پره اکلامپسی
پره اکلامپسی
درباره تاثیر پره اکلامپسی بر بلوغ ریه جنین بیشتر بخوانید.
تعاریف پره اكلامپسی
SBP
ورم ریوی
ترومبوسیتوپنی (تعداد پلاکت کمتراز100،000 / میکرولیتر)
در بیمار مبتلا به پرفشاری خون جدید که دارای پروتئینوری نبوده است ، شروع جدید هر یک از موارد زیر تشخیص پره اکلامپسی است:
تعداد پلاکت ها زیر 100000 / میکرولیتر است
سطح کراتینین سرم بالاتر از یک میلی گرم در دسی لیتر یا دو برابر شدن کراتینین سرم در غیاب سایر بیماری های کلیوی
سطح ترانس آمیناز کبد حداقل دو برابر غلظت طبیعی است
ورم ریوی
علائم مغزی یا بینایی
اکلامپسی به عنوان تشنج تعریف می شود که نمی تواند به دلایل دیگر در یک زن مبتلا به پره اکلامپسی نسبت داده شود. سندرم HELLP (همولیز ، آنزیم کبدی بالا ، پلاکت های پایین) ممکن است پره اکلامپسی شدید را پیچیده کند.
عوامل خطرپره اکلامپسی
عوامل خطر ابتلا به پره اکلامپسی و نسبت شانس آنها به شرح زیر است:نولیپار (3:1)افزایش سن بالای 40 سال (3:1)نژاد سیاه پوست (1.5:1)سابقه خانوادگی (5:1)بیماری مزمن کلیوی (20:1)هایپرتنشن مزمن (10:1)سندرم آنتی فسفولیپید (10:1)دیابت (2:1)بارداری دو قلو (بدون این که تحت تاثیر زایگوسیتی باشد) (4:1)شاخص توده بدنی بالا (3:1)هموزایگوسیتی برای ژن آنژینوتنسینوژن T235 (20:1)هتروزایگوسیتی برای ژن آنژینوتانسینوژن T235 (4:1)علائم و نشانه های پره اکلامپسی
از آن جایی که تظاهرات بالینی پره اکلامپسی می تواند ناهمگن باشد، تشخیص پره اکلامپسی ممکن است چندان واضح نباشد. پره اکلامپسی بدون ویژگی های شدید می تواند علامت بالینی نداشته باشد. خیلی از موارد تشخیص در طول غربالگری های روتین بارداری شناخته می شوند.
خانم های باردار با پره اکلامپسی با ویژگی های شدید ممکن است از موارد زیر شکایت داشته باشند:
سر درداختلالاتی در بینایی: تاری دید یا scintillating scotomataتغییراتی در وضعیت روانینابینایی (ممکن است قشری یا شبکیه ای باشد)تنگی نفس ادم: افزایش ناگهانی ادم یا ادم در صورتدرد اپی گاستریک یا درد در ناحیه یک چهارم فوقاتی راست شکم
ضعف: ممکن است علائمی مبنی بر آنمی همولیتیک وجود داشته باشد
.کلونوس: ممکن است افزایش خطر تشنج را نشان دهد.تشخیص پره اکلامپسی
همه خانم هایی که به تازگی دچار هایپرتنشن شده اند باید آزمایشات زیر را جهت تشخیص پره اکلامپسی انجام دهند:
CBCبررسی میزان آلانین آمینو ترانسفراز یا ALTو آسپارتات آمینوترانسفراز یا ASTبررسی میزان کراتین سرمیاوریک اسیدجمع آوری نمونه ادرار 24 ساعته برای بررسی پروتئین و کراتین و یا آنالیز dipstickادراری
بررسی های بیشتر در موارد مشکوک به سندرم HELLP عبارت است از:
اسمیر خون محیطی میزان دهیدروژناز لاکتات سرمی یا LDHبیلی رروبین غیر مستقیم
اگر چه پروفایل انعقادی (از جمله پروترومبین تایم یا PT، فیبرینوژن وaPTT) باید مورد ارزیابی قرار گیرد، اما ارزش بالینی آن زمانی که تعداد پلاکت 100.000/mm3 یا بیشتر بوده و شواهدی مبنی بر خونریزی وجود ندارد، چندان مشخص نیست.
انجام سی تی اسکن از سر برای تشخیص خونریزی داخل جمجمه در بیمارانی با نشانه های زیر ضروری است:
سردرد شدید و ناگهانینقص نورولوژیک کانونیتشنج با وضعیت postictal طولانیارائه غیر معمولی برای اکلامپسیسایر روش های تشخیصی پره اکلامپسیاولتراسونوگرافی: اولتراسونوگرافی ترانس ابدومینال برای ارزیابی وضعیت جنین و ارزیابی محدودیت رشد، اولتراسونوگرافی داپلر umbilical artery برای بررسی جریان خونکاردیوتوکوگرافی: تست بدون استرس استاندارد جنینی درمان پره اکلامپسی
انجام زایمان تنها راه درمان پره اکلامپسی می باشد. در خانم های باردار با پره اکلامپسی بدون ویژگی های شدید اغلب بعد از هفته های 37 بارداری زایمان را القا می کنند. قبل از این مدت بیمار معمولا در بیمارستان بستری شده و علائم آن به دقت مورد ارزیابی قرار می گیرد هم چنین با استفاده از کورتیکواستروئیدها بلوغ ریه جنین تسریع شده و برای زایمان زودرس آماده سازی می شود.
در بیمارانی با پره اکلامپسی شدید القای زایمان باید بعد از هفته 24 بارداری لحاظ شود. در این موارد، شدت بیماری در قبال عدم بلوغ نوزاد بررسی می شود. درشرایط اورژانسی کنترل فشار خون و تشنج باید در اولویت قرار داشته باشد.
معیارهایی زایمان
پروفیلاکسی تشنج با استفاده از منیزیم سولفات تا 24 ساعت بعد از زایمان ادامه دارد.
تست عملکرد کبدی و تعداد پلاکت باید قبل از ترخیص از بیمارستان انجام شود.
افزایش فشار خون بعد از زایمان می تواند با استفاده از نیفیدیپین و یا لابتالولکنترل شود.
اگر بیمار با داروی فشار خون مرخص شود ارزیابی مجدد فشار خون باید حداقل یک هفته بعد از ترخیص انجام شود.
به غیر از مواردی که فشار خون بالا و مزمن در فرد تشخیص داده نشده باشد، در اغلب موارد پره اکلامپسی، فشار خون ظرف 12 هفته بعد از زایمان به حالت پایه بازمی گردد.
بیماران باید به لحاظ عود پره اکلامپسی بعد از زایمان تحت نظر باشند زیرا تا 4 هفته بعد از زایمان نیز احتمال عود پره اکلامپسی وجود دارد و برای اکلامپسی احتمال بروز تا 6 هفته بعد از زایمان می باشد.
پاتوفیزیولوژی پره اکلامپسی
پره اکلامپسی و بیماری قلبی عروقی
مکانیسم های ناآشکار در پره اکلامپسی
اگر چه هایپرتنشن می تواند در علائم پره اکلامپسی بسیار شایع باشد اما نباید فرایند بیماری زای اولیه مورد بازبینی قرار نگیرد. مکانیسمی که بر اساس آن پره اکلامپسی اتفاق می افتد چندان مشخص نیست و فاکتورهای متعدد مربوط به جنین و مادر در آن نقش دارد. مهم ترین فاکتورهایی که باید در نظر گرفته شود عبارت است از:
عدم تحمل ایمونولوژیک مادرکاشت غیرطبیعی جفتفاکتورهای محیطی، تغذیه ای و ژنتیکیتغییرات التهابی و قلبی عروقیفاکتورهای ایمونولوژیک در پره اکلامپسی
فاکتورهای ایمونولوژیک نقش کلیدی در پره اکلامپسی ایفا می کند. یکی از مهم ترین مولفه ها عدم تحمل مادر نسبت به آنتی ژن های پدری است. عدم انطباق ایمنی با همکاری معیوب سلول های کیلر طبیعی رحم و آنتی ژن لکوسایت انسانی جنین HLA)-C) همراه است که نتیجه آن تغییراتی شبیه به رد حاد پیوند عضو می باشد.
اختلال در عملکرد اندوتلیال مشخصه پره اکلامپسی است و می تواند تا حدی به دلیل فعال سازی شدید لکوسایت ها در گردش خون مادر باشد که بر اساس بیان بیش از حد سلول های helper T نوع یک مشاهده شده است.
تاثیر جفت در پره اکلامپسی
کاشت جفت با تهاجم تروفوبلاستیک غیر طبیعی عروق رحم از علل عمده فشار خون بالا همراه با سندرم پره اکلامپسی است. در حقیقت مطالعات نشان می دهد درجه تهاجم ترفوبلاستیک ناقص در عروق مارپیچ به طور مستقیم با شدت هایپرتنشن بعدی در مادر ارتباط دارد. این بدان دلیل است که کاهش خونرسانی جفت که ناشی از تهاجم ناقص با مسیری نامعلوم می باشد منجر به آزاد شدن ترکیبات وازواکتیو سیستمیک می شود که سبب تشدید پاسخ التهابی، انقباض عروق، آسیب به اندوتلیال، نشت مویرگی، مشکلات انعقادی و اختلال در عملکرد پلاکت ها می شود و همه این موارد در بروز نقص در عملکرد ارگان دخالت دارد و نقش زمینه ای را در تظاهرات بالینی پره اکلامپسی
جفت عادی و سودو وسکولاریزاسیون (pseudo vascularization)
در بارداری های نرمال مجموعی از cytotrophoblastبه نام cytotrophoblast تهاجمی از طریق سایت کاشت مهاجرت کرده و به بستر decidua tunica عروق مارپیچ مادر حمله کرده و اندوتلیوم آن را در فرایندی به نام pseudovascularization جایگزین می کنند. تمایز تروفوبلاست همراه با مسیر تهاجمی شامل تغییر در بیان مولکول های متفاوتی از جمله سایتوکاین ها، مولکول های چسبنده ، ماتریکس برون سلولی، متالوپروتئیناز ها و دسته Ib مجموعه اصلی سازگاری بافتی (MHC) یا (major histocompatibility complex) به نام HLA-G می گردد.
برای مثال در طول تمایز نرمال ترفوبلاست های حمله کننده بیان مولکول چسبنده شان را از آن هایی که مشخصه سلول های اپیتلیال است به آن هایی تبدیل می کنند که مشخصه سلول های اندوتلیال است.
در نتیجه این تغییرات عروق مارپیج مادر تحت تغییراتی قرار می گیرد که به آن اجازه می دهد جریان خون را به نفع ارتباط مادر- جنین افزایش دهد. بازسازی این عروق احتمالا در سه ماهه اول بارداری آغاز می شود و تا هفته های 18 تا 20 پایان می یابد. به هر حال سن دقیق بارداری به هنگام قطع این حملات تهاجمی چندان مشخص نیست.
عدم موفقیت فرایند pseudovascularization
جفت کم عمق مشخص شده در پره اکلامپسی منجر به ناقص ماندن تهاجم cytotrophoblast می شود. این بدان دلیل است که بیان مولکول هایی که برای تمایز این سلول ها ضروری هستند تغییراتی می کند به نحوی که pseudovascularization مورد نیاز اتفاق نمی افتد. برای مثال، بیان بیش از حد متالو پروتئیناز ماتریکسی نوع 9 یا MMP-9 و HLA-G در روند نرمال اتفاق می افتد اما در پره اکلامپسی اتفاق نمی افتد.
بنابراین سیتوتروفوبلاست های تهاجمی نمی توانند جایگزینی مناسب بستر عروقی را انجام دهند و این بدان معناست که اغلب سرخرگ ها دست نخورده باقی می ماند.
علل اولیه دخیل در عدم موفقیت سیتوتروفوبلاستها برای انجام pseudovascularizationو حمله به عروق مادری هنوز مشخص نیست. به هر حال فاکتورهای ژنتیکی و ایمونولوژیکی در این میان مطرح است.
اختلال در اندوتلیال و بروز پره اکلامپسی
داده ها نشان می دهد عدم تعادل بین فاکتورهای رگ زایی و عدم رگ زایی ناشی از جفت می تواند نقش مهمی در اختلال در عملکرد اندوتلیال ایفا کند. رگزایی برای تشکیل موفق جفت و ارتباط نرمال بین تروفوبلاست ها و اندوتلیوم ضروری است.
قبل از بروز علائم، آسیب سلولی در چندین مارکر در گردش در خانم هایی افزایش یافته است که به پره اکلامپسی دچار شده اند. این ها عبارتند از اندوتلین، فیبرونکتین سلولی و مهار کننده فعال کننده پلاسمینوژن نوع یک همراه با پروفایل تغییر یافته پروستاسیکلین/ترومبوکسان.
شواهد نشان می دهد که استرس اکسیداتیو، انطباق نامناسب گردش خون، ناهنجاری های متابولیک، التهاب، تغییرات هورمونی و مینرال می تواند در اختلال در عملکرد اندوتلیال و پاتوژنز پره اکلامپسی نقش ایفا کند.
فاکتورهای رگزایی در پره اکلامپسی
فاکتورهای رگزایی در گردش که توسط جفت ترشح می شود عبارت است از فاکتور رشد اندوتلیال یا VEGF و فاکتور رشد جفت یا PIGF. فاکتورهای ضد رگزایی عبارتند از رسپتور نوع یک تیروزین کیناز شبه fms (sFlt-1) و اندوگلین محلول (sEng).
فاکتورهای VEGF و PlGF
این دو فاکتور رگ زایی را با واکنش با خانواده رسپتور VEGF تقویت می کنند. اگر چه هر دو آن ها فاکتورهای رشدی هستند که توسط جفت تولید می شود، اما در دوران بارداری مقدار سرمی PlGF به طور معنی داری افزایش می یابد. در تحقیقی نشان داده شد مقدار سرمیPlGF در خانم هایی که بعدا دچار پره اکلامپسی می شوند کاهش یافته است. افت مقدار سرمی در سه ماهه دوم بارداری در خانم هایی که دچار پره اکلامپسی شده و محدودیت رشد داخل رحمی داشته اند قابل توجه بود.
در تحقیق دیگری مشاهده شد مقدار سرمی این دو فاکتور در خانم های مبتلا به پره اکلامپسی کاهش یافت. به هر حال بزرگی کاهش در مورد VEGF کمتر بیان شده است و حتی در بارداری های طبیعی مقدار سرمی آن به اندازه PlGF بالا نیست. سایر محققین نیز این یافته را تایید کرده و نشان داده اند که مقدار سرمی PlGF در خانم ها قبل از ایجاد پره اکلامپسی کاهش می یابد.
هم چنین مطرح شده است که مقدار VEGF-A در گردش در پره اکلامپسی به لحاظ بیولوژیکی فعال می باشد زیرا از دست دادن سرکوب سیگنالینگ رسپتور نوع یک VEGF با استفاده از PlGF-1 و VEGF165 b می تواند در افزایش نفوذ پذیری عروقی پره اکلامپسی دخالت داشته باشد.
رسپتور نوع یک تیروزین کیناز شبه fms محلول
رسپتور sFlt-1 رسپتوری درون غشایی برای VEGF محسوب می شود. اگر چه این رسپتور فاقد بخش transmembrane domain می باشد اما حاوی بخش لیگاندی است و قادر به باند شدن با VEGF و PlGF در گردش می باشد و مانع از باند شدن فاکتورهای رشد با رسپتورهای داخل غشایی می شود. بنابراین تاثیر ضد رگزایی دارد.
علاوه بر رگزایی، PlGF و VEGF در حفظ هموستاز اندوتلیال اهمیت دارند. حذف انتخابی ژن گلومرولار VEGF در رت ها منجر به تاثیرات مرگ بارشده است در حالی که رت هایی که به طور هتروزیگت متولد می شوند در نهایت به نارسایی کلیوی مبتلا می گردند. علاوه بر این sFlt-1 وقتی به رت های باردار تزریق می شود منجر به هایپرتنشن و دفع پروتئین در ادرار می شود.
علاوه بر مدل های حیوانی در تحقیقات انسانی نیز نشان داده شده است که تولید بیش از حد sFlt-1 با افزایش ریسک پره اکلامپسی ارتباط دارد. در تحقیقی که مقدار sFlt-1, VEGF و PlGF اندازه گیری شد محققین دریافتند افزایش اولیه و بیشتر در مقدار سرمی sFlt-1در خانم هایی که در هفته های 21 تا 24 بارداری به پره اکلامپسی دچار می شوند مشاهده شده و این در مقایسه با خانم هایی به دست آمده است که به پره اکلامپسی دچار نشده اند، در عین حال مقدار سرمی VEGF و PlGFنیز کاهش یافته است. علاوه بر این مقدار سرمی sFlt-1 در خانم هایی بیشتر بود که به پره اکلامپسی شدید دچار شده و یا در هفته های قبل از 34 بارداری دچار پره اکلامپسی شده بودند.
نقش اندوگلین محلول در پره اکلامپسی
اندوگلین محلول ایزوفرم co-receptorبرای transforming growth factor beta یا (TGF-beta) می باشد. این ایزوفرم با TGF-beta باند می شود. از آن جایی که این ایزوفرم محلول می باشد حاوی بخش باند شونده ای است که می تواند با TGF-beta در گردش باند شود و مقدار در گردش آن را کاهش دهد. علاوه بر این TGF-beta مولکولی است که به رگزایی کمک می کند بنابراین افزایش مقدار اندوگلین محلول تاثیرات ضد رگزایی را در پی دارد.
مشاهدات نشان می دهد که اندوگلین محلول در پاتوژنز پره اکلامپسی نقش دارد. نشان داده شده است که این ترکیب در خون خانم های مبتلا به پره اکلامپسی تا سه ماه قبل از مشخص شدن علائم بالینی وجود دارد، مقدار آن در خون مادر با شدت بیماری ارتباط دارد و مقدار آن بعد از زایمان افت می کند.
فاکتورهای ژنتیکی دخیل در بروز پره اکلامپسی
تاثیر ژن های متعدد در بروز پره اکلامپسی نشان داده شده است. بیش از 100 ژن مادری و پدری برای بررسی ارتباط بین پره اکلامپسی یا مواردی که در بیماری عروقی، تنظیم فشار خون، دیابت و عملکرد ایمونولوژیک نقشی ایفا می کنند مورد مطالعه قرار دارد.
نکته مهم این است که پره اکلامپسی به طور مثبتی با بستگان نزدیک ارتباط دارد، تحقیقی نشان داد 20 تا 40 درصد دختران و 11 تا 37 درصد خواهران خانم های مبتلا به پره اکلامپسی دچار این بیماری می شود. مطالعات انجام شده بر روی دو قلوها نشان داد ارتباط بالایی نزدیک به 40 درصد نیز در آن ها وجود دارد.
از آنجایی که پره اکلامپسی بیماری است که به لحاظ ژنتیکی و فنوتیپی پیچیده می باشد بعید به نظر می رسد که یک ژن واحد در ایجاد پره اکلامپسی نقش داشته باشد.
فاکتورهای دخیل در پره اکلامپسی
موارد دیگری نیز مطرح شده که در بروز پره اکلامپسی نقش دارد اما این یافته ها اثبات نشده است، از جمله این موارد می توان به فاکتور نکروز دهنده تومور، اینترلوکین ها، مولکول های لیپیدی مختلف و syncytial knot ها اشاره کرد.
فاکتورهای خطر برای بروز پره اکلامپسی
شیوع پره اکلامپسی در خانم هایی با سابقه پره اکلامپسی، بارداری های متعدد و ابتلا به هایپرتنشن مزمن یا بیماری زمینه ای کلیوی بیشتر است. علاوه بر این مشاهده شده است که پره اکلامپسی،زایمان زودرس خود به خودی یا انحراف رشد جنین در اولین بارداری های تک قلو فرد را در معرض همان عوارض در بارداری دوم قرار داده است.
هفته های بارداری و بروز پره اکلامپسی
در تحقیقی در دانمارک نشان داده شد زایمان بین هفته های 32 و 36 بارداری ریسک زایمان زودرس در بارداری دوم را از 2.7 تا 14.7 درصد افزایش داده است هم چنین ریسک بروز پره اکلامپسی از 1.1 درصد تا 1.8 درصد افزایش یافت. زایمان اول قبل از هفته 28 بارداری ریسک زایمان زودرس در بارداری دوم را تا 26 درصد و ریسک پره اکلامپسی را تا 3.2 درصد افزایش داد.
پره اکلامپسی در بارداری اول با زایمان در هفته های 32 و 36 بارداری ریسک پره اکلامپسی در بارداری دوم را از 14.1 درصد تا 25.3 درصد افزایش داد. کاهش رشد جنین نیز در بارداری اول ریسک پره اکلامپسی را از 1.1 درصد تا 1.8 درصد در بارداری دوم افزایش داد.
سن مادر و بروز پره اکلامپسی
خانم های 35 سال به بالا بیشتر در خطر ابتلا به پره اکلامپسی در بارداری هستند.
نژاد و بروز پره اکلامپسی
در آمریکا شیوع پره اکلامپسی در بین خانم های سفید پوست 1.8 درصد و در بین خانم های سیاه پوست 3 درصد است.
سایر فاکتورهای خطر برای بروز پره اکلامپسی
علاوه بر موارد مطرح شده در بالا برخی فاکتورهای خطر پره اکلامپسی عبارتند از:
Hydatidiform mole: نوعی توده است که داخل رحم در آغاز بارداری شکل می گیرد. نوعی بیماری تروفوبلاستیک بارداری محسوب می شود.چاقیترومبوفیلیعفونت مجاری ادراریدیابتبیماری عروق کلاژنبیماری پریودوناتال (Periodontal disease)اهدای تخمک یا تلقیح اهدا کننده
مقاله ای مروری نشان می دهد فقر ویتامین دی مادر می تواند ریسک بروز پره اکلامپسی و محدودیت رشد جنین را افزایش دهد. تحقیقی دیگر نشان داد فقر ویتامین دی در گروهی از خانم ها که در خطر بالایی به لحاظ ابتلا به پره اکلامپسی قرار داشتند، مشاهده شده است.
تحقیقات نشان می دهد سیگار کشیدن در طول بارداری با کاهش ریسک هایپرتنشن بارداری و پره اکلامپسی ارتباط دارد اما در این مورد اتفاق نظری وجود ندارد و هم چنان مورد بحث قرار دارد. جفت سر راهی نیز با کاهش ریسک پره اکلامپسی ارتباط دارد.
وزن بدن ارتباط قوی با افزایش ریسک پره اکلامپسی دارد. ریسک ابتلا به پره اکلامپسی از 4.3 درصد در خانم هایی با شاخص توده 20 کیلوگرم بر متر مربع تا 13.3 درصد در افرادی با شاخص توده بالای 35 کیلوگرم بر متر مربع، وجود دارد. در تحقیقی انگلیسی نشان داده شد در 9 درصد خانم هایی که به شدت چاق هستند پره اکلامپسی اتفاق افتاد این در حالی است که میزان بروز پره اکلامپسی در گروه شاهد 2 درصد بود.
نظرات شما