بحران اعتماد

0 دیدگاه

دکتر امیرعلی سهراب پورApril 22, 2022

این مقاله در 28 مارچ 2022 در مجله Proto که نشریه خبری-تحلیلی منتشر شده توسط بیمارستان عمومی ماساچوست (MGH) است به چاپ رسیده است.

کلر ساکس (Claire Sachs) به عنوان فردی که به 13 بیماری مزمن و عودکننده از جمله دیابت و بیماری کلیوی مبتلاست، به مجموعه‌ای از ‌ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت برای کمک به او در انتخاب درمان متکی است. ساکس که به عنوان یک فعال مدنی حامی بیماران در مریلند کار می‌کند، می‌گوید: «به معنای واقعی کلمه برای زنده ماندن، باید به افراد زیادی اعتماد کنم.» او از دوران کودکی به مطب پزشکان و بیمارستان‌ها رفت و آمد داشته و خاطراتی دارد از این که زمانی یک تشخیص اشتباه یا درمان ناموفق، ایمان او را به سیستم مراقبت‌های بهداشتی به بوته آزمون گذاشته است. در طول سال‌ها، او تا حدی بر اساس شهرت و تخصص پزشکان، اما همچنین بر اساس احساس امنیت و شفافیت در زمانی که به مطب‌شان مراجعه می‌کرده، به خوبی فهمیده است که کجا و به چه کسی باید اعتماد کند. او می‌داند که بیان این ویژگی در قالب کلمات سخت است، و تعمیم آن، از تجربه کردنش هم سخت‌تر است. او می‌گوید: «انتظاری که یک فرد از پزشکش دارد تا به وی اعتماد کند، ممکن است بسیار متفاوت از دیگری باشد.»

با این حال، اعتماد هر گونه که تعریف شود، برای طبابت، یک عنصر ضروری است. اعتماد، پایه و اساس رابطه پزشک و بیمار است و نشان داده شده که سطح بالای اعتماد منجر به بهبود تجربیات بیماران و تبعیت بهتر آنها و پیامدهای بهتر برای سلامت آنان می‌شود. در گستره‌ای وسیع‌تر، وجود سطحی از اعتماد در سرتاسر بخش‌های نظام سلامت مورد نیاز است - بین پزشکان و کارفرمایان آنان، بین مقامات بهداشتی و مردم، بین بیمه‌گران و بیمارستان‌ها. لورن تیلور، استادیار در مرکزNYU Langone Health معتقد است که اندازه‌گیری و پایش سطح اعتماد، همیشه مهم، و البته بسیار دشوار است. عنصر اعتماد بسیار قدرتمند است. وقتی وجود داشته باشد، می‌توان به آن تکیه کرد و کارها را پیش بُرد، و اغلب نتایج بهتر گرفت – چرا که همه در صحنه خواهند بود. اما وقتی اعتماد وجود نداشته باشد، همه چیز متوقف می‌شود.»

به طور فزاینده ای، این اعتماد در حال کاهش است. نسبت افرادی که اعتماد بسیار زیادی به سیستم پزشکی ابراز می‌کنند از 73 درصد در سال 1966 به 44 درصد در سال 2021 کاهش یافته است. افراد رنگین پوست، افراد جوان‌تر از 50 سال و آنهایی که تحصیلات کمتر و درآمد کمتری دارند، سطح اعتماد پایین‌تری نسبت به مراقبت‌های سلامت دارند. و از نظر اعتماد شهروندان، سیستم مراقبت‌های سلامت ایالات متحده بدتر از بسیاری کشورهای دیگر است و در رتبه‌بندی جهانی سال 2021 در رتبه 19 قرار دارد و بسیار پایین‌تر از برخی کشورهای در حال توسعه مانند هند، تایلند و نیجریه است. با طولانی شدن روند همه‌گیری کووید-19، و به موازات کاهش اعتماد مردم جامعه به دولت‌ها، سازمان‌های تجاری، ارکان مذهبی، نظام آموزش عالی و رسانه‌های خبری، اعتماد آنها به مراقبت‌های سلامت نیز بیش از پیش متزلزل شده است. رابرت بلندون، استاد بازنشسته دانشکده سلامت عمومی ‌هاروارد تی. اچ. چان، که دهه‌ها در مورد این موضوع تحقیق کرده می‌گوید: «فروپاشی اعتماد ماهیتی اپیدمیک دارد.»

فقدان اعتماد در طول همه‌گیری تقریباً به‌طور قطع پیامدها را بدتر کرده است. در ژانویه 2022، ایالات متحده در رقابت جهانی واکسیناسیون در رتبه 59 قرار گرفت و از بسیاری از کشورهایی که اعتماد بیشتری به نظام‌های مراقبت سلامت خود داشتند عقب ماند و بی اعتمادی به شورش علیه ماسک زدن و سایر اقدامات برای محدود کردن گسترش COVID-19 دامن زد. دکتر ریچارد جی. بارون رئیس بورد طب داخلی آمریکا[1] (ABIM) – که از هر چهار پزشک در امریکا یک نفر از آن گواهی دارد – و مدیر عامل بنیاد ABIM – یک نهاد غیرانتفاعی که در 1989 برای ارتقای حرفه‌مندی (پروفشنالیسم) و مراقبت سلامت تأسیس شد – می‌گوید که این صدمه، هم برای سلامت عمومی ‌و هم برای تک‌تک بیماران زیان‌بار خواهد بود. او می‌گوید: «با نگاهی به آینده می‌توان انتظار داشت که بی‌اعتمادی، بر نحوه ارتباط بیماران با تمامی توصیه‌های پزشکی تأثیر گذارد و اثربخشی این توصیه‌ها را بر بیماران کاهش دهد.»

به باور دکتر بارون این امر، ارائه‌ی هرچه سریع‌تر تعریفی دقیق از اعتماد، و ارایه‌ی راه‌حل‌هایی که بتوانند به بازسازی و استمرار آن کمک کنند را، ضروری ساخته است. او می‌گوید: «فرصتی برای مؤسسات سلامت وجود دارد که اعتمادسازی را به یک اولویت اصلی، و سنگ بنای ارتقای سلامت تبدیل کنند.»

* * *

نگرانی‌های امروز در مورد اعتماد، در اکثر ادوار اوّلیه‌ی تاریخ پزشکی عملاً مطرح نبود. در آن زمان از بیماران درخواست نمی‌شد که به پزشکان خود اعتماد کنند؛ در عوض به آنها دستور داده می‌شد که چنین کنند. منشور اصلی اخلاق پزشکی[2]، که توسط انجمن پزشکی آمریکا[3] در سال 1847 صادر شد، بیماران را ملزم به «اطاعت» از توصیه‌های پزشکان خود می‌کرد. اما در 1925 دکتر فرانسیس وِلد پی‌بادی (Francis Weld Peabody) در یک سخنرانی برای دانشجویان دانشکده پزشکی ‌هاروارد، که بعداً به صورت مقاله‌ای با عنوان «مراقبت از بیمار» منتشر شد، خواستار ایجاد رابطه‌ای مبتنی بر اعتماد متقابل شد. این پزشک اهل بوستون گفت: «مراقبت از یک بیمار باید کاملاً شخصی باشد و این تنها در صورتی می‌تواند اتفاق بیفتد که بیماران با پزشکان خود در مورد تمام نگرانی‌ها و بیماری‌هایی که دارند به راحتی صحبت کنند، نوعی ارتباط شخصی عمیق‌تر که منجر به بهترین گزینه‌های مراقبتی می‌شود.»

مقاله پی‌بادی حتی امروز در برنامه‌های درسی بسیاری از دانشکده‌های پزشکی تدریس می‌شود، و تا دهه‌ها پس از انتشار آن، پزشکی تحت تأثیر نوعی رابطه‌ی شخصی و مبتنی بر اعتماد بین پزشکان و بیماران بود که او توصیف کرده است. تیلور می‌گوید در آن زمان پزشکان برای ویزیت بیماران به منزل آنان می‌رفتند و «اگر در سال 1950 از آمریکایی‌های معمولی می‌پرسیدید که آیا به سیستم مراقبت‌های سلامت اعتماد دارند یا خیر، احتمالاً پاسخ آنها این بود که: کدام سیستم؟»

اما سطح اعتماد عمومی‌ به پزشکی در اواسط دهه 1960 در اوج خود بود. کاهش اعتماد پس از آن، با توجه به پیشرفت‌های شگرف پزشکی در آن زمان، ممکن است تعجب‌آور باشد. با این حال از نظر بلندون، انواع دیگر «پیشرفت» کمتر مورد استقبال جامعه قرار گرفت. بیمارستان‌ها بزرگ شدند و در نظام‌های سلامت ادغام گردیدند و شرکت‌های بیمه بیشتر خود را وارد رابطه پزشک و بیمار کردند. تیلور می‌گوید بسیاری از بیماران به‌طور فزاینده‌ای مجبور به تعامل با افرادی شدند که آنها را نمی‌شناختند، و بنابراین احساس غریبی و آسیب‌پذیری کردند. دو گزارش منتشر شده توسط مؤسسه پزشکی[4] - «انسان ممکن‌الخطاست»، منتشر شده در سال 1999، که خطاهای پزشکی و ایمنی بیمار را بررسی می‌کرد، و «عبور از شکاف کیفیت»، منتشر شده در سال 2001، که خواستار مراقبت با کیفیت بالاتر بود - نیز به بی‌اعتمادی افکار عمومی ‌نسبت به حرفه پزشکی دامن زدند. این گزارش‌ها تأثیر مثبتی بر طبابت پزشکان داشت، و ضرورت تغییرات را برجسته و به اشتباهات آنها اشاره ‌کرد، اما از سوی دیگر تصوّرات قبلی درباره‌ی خطاناپذیری مراقبت‌های سلامت را از بین برد. برخی از بیماران با خواندن این گزارش‌ها در روزنامه، احساس کردند که ایرادات جدّی در نظام سلامت وجود دارد.

یک سوم از مردم گفتند که اعتماد آنها به نظام مراقبت‌های سلامت در طول همه‌گیری کاهش یافته است. همه‌‌گیری کووید-19 مرحله کاملا جدیدی از عدم اطمینان را در پیش روی ما گذاشته است. در یک نظرسنجی اخیر، حدود یک سوم از مردم گفتند که اعتماد آنها به نظام مراقبت‌های سلامت در طول همه‌گیری کاهش یافته است، در حالی که تنها یک نفر از هر 10 نفر گفت اعتمادش قوی‌تر شده است. یک جمعیت با بی‌اعتمادی مستمر، آنهایی هستند که به طور سنتی دسترسی برابر به مراقبت‌های سلامت ندارند. افرادی که در گروه‌های کم‌برخوردار حضور دارند، اغلب سابقه تبعیض از سوی ‌ارائه‌دهندگان مراقبت را دارند و بسیاری از آنها متحمّل سهم نامتناسبی از مرگ‌و‌میر ناشی از کووید-19 شده‌اند. یک نظرسنجی اخیر نشان داد که پاسخ دهندگان سیاه‌پوست دو برابر بیشتر از سفیدپوستان می‌گویند که در یک مرکز مراقبت‌های سلامت تبعیض را تجربه کرده‌اند - و کسانی که مورد تبعیض قرار گرفته اند دو برابر بیشتر از دیگران می‌گویند که به نظام سلامت اعتماد ندارند. گروه دیگری که اعتمادشان را از دست داده‌اند در دو انتهای طیف سیاسی (تندروها) قرار می‌گیرند. با خدشه‌دار شدن اعتماد رسانه‌ای و نهادی در میان این گروه‌ها، «زوال حقیقت» آغاز می‌شود و طی آن، ارزش حقایق پزشکی به طور فزاینده‌ای نادیده گرفته می‌شود. با گسترش اطلاعات نادرست آنلاین در رسانه‌های اجتماعی، بسیاری از آمریکایی‌ها اکنون در تشخیص اخبار جعلی از گزارش‌های واقعی با مشکل مواجه هستند و سیل بی‌وقفه اطلاعات نادرست پزشکی به سوء ظن نسبت به پزشکان و توصیه‌های آنها انجامیده است.

حملات از جانب سیاستمداران، اعتماد عمومی به مقامات بهداشتی ‌را بیش از پیش تضعیف کرده است. یکی از اتهامات آزاردهنده، آن است که مقامات بهداشتی گاهی توصیه‌های خود را در مورد اقدامات پیشگیرانه از کووید-19 تغییر می‌دهند، و مخالفان می‌گویند این باعث ایجاد شک و تردید در مورد درستی و ارزش توصیه‌های آنها می‌شود. تقریباً نیمی ‌از آمریکایی‌ها در یک نظرسنجی اخیر گفتند که به مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها[5] (CDC) اعتماد ندارند و درصدی حتی کمتر، به اداره سلامت ایالتی خود اعتماد دارند. این رابطه ضعیف باعث ایجاد سوء‌ظن در مورد دستورالعمل‌های آنها برای واکسن، پوشیدن ماسک و محدودیت‌های بهداشتی شده است. اعضای جامعه تنها کسانی نیستند که اعتماد خود را به نظام سلامت از دست می‌دهند. تقریباً یک سوم پزشکان که یکی پس از دیگری تحت فشار امواج همه‌گیری قرار گرفتند و با کمبود تجهیزات حفاظتی و سایر چالش‌ها مواجه بودند، در یک نظرسنجی اخیر گفتند که اعتمادشان به نظام مراقبت‌های سلامت و رهبری سازمان‌هایشان کاهش یافته است. 43 درصد گفتند که کمتر از دوران پیش از همه‌گیری کووید-19 به نهادهای بهداشتی دولتی اعتماد دارند. جارت واینبرگر، که در مرکز پزشکی دیترویت در سِمَت دانشیار دانشکده ایالتی پزشکی کار می‌کند، می‌گوید: «به ویژه در ابتدای همه‌گیری، هر روز خبرها در مورد آنچه که ما باید برای محافظت از خود و بیماران و درمان بیماری انجام دهیم تغییر می‌کرد.» با این حال، برخی از پزشکان گفته‌اند که اکنون بیش از دوران قبل از همه‌گیری به یکدیگر اعتماد دارند. واینبرگر می‌گوید: «اکنون این احساس وجود دارد که همه ما در این زمینه با هم هستیم و باید از یکدیگر حمایت کنیم.»

* * *

تیلور از دانشگاه نیویورک، اخیراً پژوهشی را انجام داده است و بیش از 750 مقاله منتشر شده در مورد اعتماد در 50 سال گذشته را تجزیه و تحلیل کرده است. او می‌گوید: در زمینه کاهش اعتماد و پیامدهای آن، ضروری است که محققان دریابند چه کاری می‌توان برای بازسازی آن انجام داد. یافتن اجماع در مورد چگونگی اندازه گیری اعتماد چالش برانگیز است، همانطور که راه رسیدن به اقداماتی که ممکن است به افزایش آن کمک کند با چالش‌های زیادی همراه است.

ترغیب پژوهش‌های بیشتر یکی از اهداف طرح اعتمادسازی[6] است، که یک کمپین ملی است و بنیاد ABIM در سال 2018 آن را راه‌اندازی کرد. ده‌ها واحد، از جمله بیمارستان‌ها و نظام‌های مراقبت سلامت، انجمن‌های تخصصی، سازمان‌های بیمه‌گر و سازمان‌های بهره‌بردار، گرد هم آمده‌اند تا راه‌های افزایش اعتماد را بررسی کنند، در حالی که هم‌زمان به سایر اهداف مرتبط، شامل کاهش نژادپرستی نظام‌مند در مراقبت‌های سلامت و ساماندهی نشر اطلاعات نادرست پزشکی[7] نیز توجه دارند.

به عنوان بخشی از این تلاش، این بنیاد یک مسابقه ارتقای اعتماد[8] تدوین نموده و از سازمان‌ها دعوت کرده است تا رویکردهایی را که برای کمک به ایجاد یا بازسازی اعتماد از آنها استفاده کرده‌اند، ارائه دهند. یکی از ورودی‌ها، تلاش‌های طولانی‌مدت در بیمارستان عمومی‌ ماساچوست (MGH) برای ایجاد اعتماد از طریق تصمیم‌گیری مشترک[9] بود. دکتر کارن سپوچا، مدیر مرکز علوم تصمیم‌گیری سلامت در MGH و دانشیار دانشکده پزشکی ‌هاروارد، می‌گوید: ارائه کمک‌ به بیماران در تصمیم‌گیری، دانش آنها را بهبود می‌بخشد، تضادها در مورد تصمیمات مراقبتی را کاهش می‌دهد و به بیماران کمک می‌کند تا انتظارات خود را از درمان خویش به روشنی بیان کنند.

سپوچا می‌گوید: تصمیم‌گیری مشترک می‌تواند در جلب اعتماد در بیمارانی که قصد جراحی دارند بسیار مهم باشد. در یک مطالعه اخیر، او و همکارانش کمک‌های تصمیم‌گیری[10] را که شامل اطلاعاتی در مورد مزایا و خطرات مداخلات جراحی برای آرتروز مفصل ران و زانو، فتق دیسک و تنگی نخاعی بود مورد آزمون قرار دادند. بیماران با داشتن اطلاعات دقیق در مورد انتخاب‌های خود، بهتر می‌توانستند نظرات خود را با جراحان در میان بگذارند. سپوچا می‌گوید: «مسئله، متقاعد کردن بیماران برای اتخاذ یک روش درمانی نسبت به درمان دیگر نیست. کمک‌های تصمیم‌گیری هر قدر به بیماران کمک می‌کند، ما را هم به همان اندازه راهنمایی می‌کند. پس از اجرای برنامه کمک‌های تصمیم‌گیری، بیماران از ارتباط بهتر با پزشکان خود، و سطح بالاتر اعتماد به آنان خبر دادند.»

تصمیمات مشترک می‌تواند در ایجاد اعتماد بسیار اثرگذار باشد.

در دالاس، روش‌های دیگری برای تقویت اعتماد در اقشار آسیب‌پذیر اجتماعی مورد استفاده قرار گرفت. دکتر فرد سریس، رئیس نظام سلامت و بیمارستان پارکلند در دالاس - یکی از بزرگترین نظام‌های بیمارستانی دولتی در کشور - می‌گوید: «برای ایجاد اعتماد، باید از چهار دیواری بیمارستان فراتر رفت. ما از مردم آسیب‌پذیر تحت پوشش خود خواستیم در مورد آنچه که می‌توانیم بهتر انجام دهیم فکر کنند، روندی که منجر به تغییرات اساسی متعددی شده است.»

یکی از ابتکاراتی که از این تلاش حاصل شد، برنامه RIGHT Care است که طیّ آن، مددکاران اجتماعی-رفتاری پارکلند با تیم‌های واکنش سریع آتش‌نشانی و پلیس برای کمک به بیمارانی که شرایط اضطراری سلامت رفتاری را تجربه می‌کنند، اعزام می‌شوند. این برنامه در چهارمین سال خود، اکنون حدود یک سوم از این رویدادها را از اورژانس‌ها و زندان‌های شلوغ دور نگه می‌دارد. یک امدادگر، افسر پلیس و مددکار اجتماعی همگی بخشی از تیمی ‌هستند که به تماس‌های 911 که برای پاسخگویی به اورژانس‌های سلامت روان تعریف شده، پاسخ می‌دهند. تیم‌ها توسط یک متخصص سلامت روان مستقر در مرکز تماس 911 پشتیبانی می‌شوند. این تیم در هماهنگی با هم بر نحوه رسیدگی به موقعیت‌های سلامت رفتاری، تثبیت بیماران در صحنه و مرتبط کردن آنها با سازمان‌های اجتماعی که خدمات سلامت اجتماعی و مراقبت‌های پزشکی ارائه می‌کنند، تمرکز می‌کند.

* * *

این تجارب چند رویکرد را نشان می‌دهند که می‌توانند به بازسازی اعتماد مردم به جامعه‌‌ی پزشکی کمک کنند. مطمئناً روش‌های دیگری هم می‌تواند وجود داشته باشد. از یاد نبریم که اکنون در زمانه‌ای به سر می‌بریم که تشویق «قهرمانان مراقبت‌های سلامت» در همه‌گیری، در بسیاری از موارد جای خود را به حملات شدید علیه جامعه پزشکی و اعضای آن داده است. نشر اطلاعات غلط پزشکی به یک صنعت آنلاین تبدیل شده است و حداقل نیمی ‌از ایالت‌های امریکا قوانینی تصویب کرده‌اند که ارتقای سلامت عمومی ‌را برای سازمان‌های ایالتی و محلی دشوارتر کرده است. آدریان کازالوتی مدیر امور عمومی انجمن ملی مسؤولان سلامت محلی، که 3000 اداره بهداشت شهرستان را در سرتاسر ایالات متحده نمایندگی می‌کند می‌گوید: به نظر می‌رسد اعتماد ممکن است قربانی دیگری در این همه‌گیری باشد، و پیامدهای آن بسیار گسترده خواهد بود. مقامات سلامتِ محلی، خط اول در ارائه اطلاعات واقعی و حیاتی به مردم هستند، «و اگر به دلیل یک برنامه سیاسی ضدّعلمی ‌اجازه انجام وظیفه و ارائه اطلاعات علمی ‌صحیح را نداشته باشند، نتیجه بیماری و حتی مرگ مردم خواهد بود.» آدام برینسکی، استاد علوم سیاسی در مؤسسه فناوری ماساچوست (MIT) می‌گوید: «هیچ راه‌حل قطعی‌ای وجود ندارد که بتواند مشکل نشر اطلاعات نادرست و پیامدهای آن را درمان کند، اما راه‌حل‌هایی هست که می‌توانند تفاوت ایجاد کنند. حتی اگر بیماران ندانند چه چیزی را باید باور کنند و به سیستم مراقبت‌های سلامت اعتماد ندارند، اکثر آنها کماکان به پزشکان خود اعتماد دارند. برینسکی می‌گوید: «پس او شخصی است که باید اطلاعات را ارائه کند. اگر بتوانیم اعتماد پزشک را به پزشک بازسازی کنیم و فقط گاهی اوقات با برخی افراد تماس برقرار کنیم، احتمالاً نتایج بهتری حاصل می‌گردد.»

بلندون می‌گوید که بازگرداندن اعتماد به نهادهای دولتی، رهبران آنها و به طور کلی به دانش پزشکی، فرآیندی طولانی و دشوار خواهد بود. با این وجود، در حالی که رفته رفته کشور از این بیماری همه‌گیر خلاصی می‌یابد، ممکن است رویکردی را اتخاذ کند که پس از 11 سپتامبر استفاده شد تا به حقیقت آنچه رخ داده است، پی ببرد و به مردم اطمینان دهد که اقداماتی انجام می‌شود تا چنین حوادثی دیگر هرگز تکرار نشود. بلندون و دیگران در نظر دارند کمیسیون‌های دوحزبی در سطوح فدرال، ایالتی و محلی ایجاد، و بررسی کنند که چگونه ادارات دولتی اعتبار خود را نزد مردم از دست داده اند. او می‌گوید: «باید حواسمان را کاملاً جمع کنیم و مطمئن باشیم که در آینده، این مقولات قربانی قطب‌بندی‌های برخاسته از مقاصد حزبی نمی‌شوند.»

ترجمه: دکتر امیرعلی سهراب پور

دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران

جمعه 2 اردیبهشت ماه 1401