به روزترین راهکارهای بالینی در انتخاب داروهای Nsaids در بارداري و شیردهی

0 دیدگاه

به روزترین راهکارهای بالینی در انتخاب داروهای Nsaids در بارداري و شیردهی:

بعنوان یک قاعده کلی، داروهای Nsaids ممکن است در زنان، پس از زایمان که تمایل به شیردهی داشته باشند مورد استفاده قرار بگیرند ( Montgomery 2012 )، ولی باید در نوزادان شیرخوار که دچار اختلال عملکرد پلاکتی یا ترومبوسیتوپنی هستند اجتناب شوند ( Bloor 2013;Sammaritano 2014 ). داروی اول انتخابی ضددرد در دوران شیردهی، استامینوفن می باشد.

ایبوپروفن

در شیر ترشح میشود، تاکنون عوارض جانبی در نوزادان شیرخوار گزارش نشده است. این دارو بعنوان Nsaid انتخابی در دوران شیردهی ترجیح داده می شود (Montgomery 2012) آکادمی اطفال امریکا و سازمان جهانی بهداشت، ایبوپروفن را در دوران شیردهی سازگار اعلام میکنند.

دیکلوفناک

در شیر ترشح میشود- اغلب مطالعات به دلیل نیمه عمر سرمی کوتاه دارو در بزرگسالان ( 1.1ساعت) و توکسیسیته کمتر در مقایسه با سایر داروها، این دارو را ایمن در دوران شیردهی اعلام می کنند. آکادمی اطفال آمریکا، دیکلوفناک را در دوران شیردهی سازگار اعلام می کند.

ایندومتاسین

در شیر ترشح میشود. تشنج در یک نوزاد شیرخوار گزارش شده است ( Eeg olofsson 1978 ). کریز هایپرتانسیون و اختلالات روانی در زنان شیرده که از این دارو استفاده می کردند گزارش شده است (Clunie 2003,Makris 2004 ). آکادمی اطفال امریکا هرچند این دارو را در شیردهی سازگار اعلام می کند ولی توصیه می کند که باید به عوارض جانبی آن مانند تشنج توجه شود.

ناپروکسن:

در شیر به مقدار خیلی اندک ترشح میشود. درصورت نیاز میتوان از این دارو به طور کوتاه مدت ( کمتر از یک هفته ) استفاده کرد. در یک مطالعه شامل 20 مادر شیرده که از این دارو استفاده میکردند، دو مورد گزارش از خواب آلودگی و یک مورد استفراغ در این نوزادان، شد ( Ito 1993 ). آکادمی اطفال آمریکا، ناپروکسن را در شیردهی سازگار اعلام می کند.

پیروکسیکام:

در شیر ترشح میشود. تصمیم اینکه در این دوران تجویز شود یا نه بستگی به مزایا و خطرات آن برای نوزاد و مادران دارد. آکادمی اطفال آمریکا، پیروکسیکام را در دوران شیردهی سازگار اعلام می کند.

سلکوکسیب

در شیر ترشح میشود. احتمال اینکه بتواند به نوزادان شیرخوار آسیب وارد کند، بعید هست. سلکوکسیب به مدت کوتاه در دوران شیردهی قابل مصرف است.

کتورولاک ( نظر منابع، متفاوت است)

در شیر ترشح میشود. بطور کلی، شیردهی قابل قبول است هنگامیکه دوز نسبی در نوزاد کمتر از 10% باشد ( Anderson 2016 ). سازمان غذا وداروی آمریکا، مصرف این دارو را در دوران شیردهی به دلیل پتانسیل بروز عوارض جانبی، کنترااندیکه اعلام کرده است ( Briggs 11th Edition). کتورولاک یک ضددرد قوی و ایده آل در دوران شیردهی است و به میزان اندکی در شیر ترشح میشود. در بیماران دچار هموراژی به دلیل مهار تجمع پلاکتی، خطر آفرین هست ( Breastfeeding: A Guide for medical profession 8th Edition). کارخانه سازنده اعلام می کند که مصرف کتورولاک در شیردهی باید با احتیاط مصرف شود.

کالج پزشکان خانواده آمریکا:

از بین این داروها، ایبوپروفن داروی ارجح در شیردهی می باشد زیرا به میزان اندکی وارد شیر شده و در مطالعات کودکان به خوبی بررسی شده است. داروها با نیمه عمر بالا مانند: پیروکسیکام، ناپروکسن و سالینداک به دلیل خطر تجمع در نوزاد مخصوصا در طولانی مدت، توصیه نمی شوند ( AAFP-2001).

دپارتمان ملی پزشکان استرالیا:

از بین این داروها، دو داروی ایبوپروفن و دیکلوفناک در دوران شیردهی ارجح هستند ( NPS MedicineWise ).

گایدلاین AHRQ:

ایبوپروفن، یک ضددرد ضدالتهاب موثر و ایمن در این دوران است. دیکلوفناک در این دوران سازگار است. سلکوکسیب به میزان اندک در شیر ترشح میشودو به طور کوتاه مدت قابل استفاده هست. ناپروکسن نیز به میزان اندک در شیر ترشح میشود ولی در چند نوزاد، بروز عوارض گوارشی دیده شده است. ناپروکسن به مدت کوتاه ( کمتر از 7 روز) قابل استفاده است (AHRQ Guidelines ).

ضددرد ها در دوران بارداري (قسمت دوم)

استامینوفن

از جفت رد می شود اما در دوزهای درمانی و مدت كوتاه (ترجيحاً كمتر از يك هفته) سبب افزایش خطر نقص جنين نمی شود.
علیرغم مصرف مكرر استامینوفن در افراد باردار، جالب است که هیچ مطالعه کنترل شده و آینده نگری از مصرف آن در بارداری وجود ندارد.
دارو بعنوان تراتوژن در نظر گرفته نمی شود، گرچه در مطالعات گذشته نگر، نتایج ضد و نقیضی درخصوص میزان بروز نقص های جنینی شامل افزایش ریسک جابجایی لگن يا اختلالات رواني در جنین گزارش شده است.
در مطالعه بزرگی که در دانمارک روی ٢٦٤٠٠ کودك انجام شد، افزایشی در میزان نقص های زمان تولد در نوزادانی که مادر آنها در سه ماهه اول بارداری استامینوفن مصرف کرده بود، مشاهده نشد.

آسپرین

آسپرین برای درمان دردهای خفیف و تب بکار می رود و دوز پایین آن (اغلب همراه با هپارین) به منظور کاهش خطر سقط در بانوان مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید تجویز می شود.
در مجموع، آسپرین با نقص های مادرزادی همراه نمی باشد هر چند در یک متاآنالیز، افزایش ریسک گاستروشيزي (شکاف در شکم و بیرون زدگی روده ها) گزارش شد.

ساير NSAIDs

اين داروها برای تخفیف دردهای خفیف تا متوسط و تب بکار می روند.
در جنین، مهار سیکلواکسیژناز توسط NSAIDs سبب بسته شدن زودهنگام ductus arteriosus می شود.
این داروها سبب اختلالات ساختاری یا سایر پیامدهای منفی مثل تولد نوزاد نارس یا با وزن کم نمی شوند. با اینحال این داروها در صورتی که در سه ماهه اول استفاده شوند سبب افزایش خطر سقط خودبخودی می شوند.
در مطالعه دیگری در کالیفرنیا نیز افزایش ٨٠٪؜ در خطر بروز سقط با آسپرین و NSAIDs گزارش شد. مکانیسم ذکر شده، تداخل با لانه گزینی جنین بواسطه تغییر در تولید پروستاگلاندین ها می باشد.
خانم هایی که بصورت ناخواسته در سه ماهه اول بارداری از NSAIDs استفاده کرده اند باید از جهت سلامت بارداری شان به آنها اطمینان داده شود و در ادامه دوره بارداری، در صورت لزوم می توانند از استامینوفن استفاده کنند.
مصرف NSAIDs بعد از هفته ٣٠ بارداری کنتراندیکه است زیرا خطر بسته شدن زودرس ارتباط بین سرخرگ آئورت و سرخرگ ششی از طریق رگ خونی ductus arteriosus و در نتیجه افزایش مداوم فشار ریوی وجود دارد.
دوز بالای NSAIDs همچنین سبب کاهش پرفیوژن کلیوی و بازده ادراری جنین می شود. در اکثر موارد این مشکلات برگشت پذیر هستند هر چند مواردی از مرگ به علت نارسایی کلیوی آنوریک گزارش شده است. در مورد مهارکننده های COX-2 نیز همچنان مهمترین نگرانی، تاثیر روی ductus arteriosus و نیز کاهش پرفیوژن کلیه و روده جنین می باشد
انواع موضعی به میزان قابل اغماضی در جریان خون وارد می شوند و مصرف آنها نسبتاً بی خطر در نظر گرفته می شود هر چند میزان جذب آنها زمانی که در سطح وسیع استفاده شوند افزایش خواهد یافت.

اپیوئیدها:

بطور کلی، داروهای اپیوئید با افزایش خطر نقص در زمان تولد یا سایر پیامدهای نامطلوب مثل سقط همراه نیستند. مهمترین دغدغه آن است که مصرف طولانی مدت اپیوئیدها سبب وابستگی و تولرانس در مادر و سندرم قطع در نوزاد تازه متولد شده می شود.
بیمارانی که دردهای شدید دارند و ممکن است به دوزهای بالای اپیوئیدها نیاز داشته باشند بهتر است تا زمانی که درد آنها بصورت مطلوبی کنترل نشده باشد تصمیم به بارداری نگیرند.
گاهی اوقات داروهای جایگزین مثل ضد افسردگی های سه حلقه ای ممکن است نیاز به مصرف اپیوئیدها را کاهش دهند. داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای با افزایش خطر نقص های زمان تولد و یا سایر مشکلات رشد و نمو مغزی همراه نبوده اند.

كنترل درد در دوران بارداري و شيردهي (قسمت سوم)

استامینوفن در دوره شیردهی بی خطر در نظر گرفته می شود. NSAIDs مثل ایبوپروفن و دیکلوفناک هم در شیردهی، سازگار در نظر گرفته می شوند.
مصرف این داروها نظیر شیاف دیکلوفناک بخصوص در ساعت های اول بعد زایمان سبب کاهش مصرف داروهای مخدر می شود و در نتیجه عوارض مخدرها کمتر اتفاق می افتد.
مصرف آسپرین بطور معمول جهت تسکین درد در دوره شیردهی توصیه نمی شود زیرا ممکن است عوارض قابل توجهی در نوزاد ایجاد کند. از طرفی بصورت تئوریک ریسک سندرم ری در نوزاد نیز وجود دارد.

جمع بندی

در دوره بارداری، استامینوفن داروی انتخابی در کنترل درد و تب می باشد.
مصرف كوتاه مدت NSAIDs معمولاً آسیبی ایجاد نمی کند و باید به مادر باردار در خصوص سلامت جنین اطمینان خاطر داده شود.
درصورت نياز کدئین یا سایر مخدرها را میتوان برای کنترل دردهای شدید تر اضافه کرد.
مصرف NSAIDs در سه ماه سوم ممنوع است و بهتر است در سه ماهه اول هم از سایر مسکن ها به جای NSAIDs استفاده گردد.

نوشته وتدوین:

دكتر ابراهيم صالحي فر

استاد گروه فارماكوتراپي

دکتر مهدی شاهمیرانی