دیسمنوره (درد قاعدگی) علت و مدیریت درمان

دیسمنوره (درد قاعدگی) علت و مدیریت درمان

دیسمنوره به علائم قاعدگی دردناک گفته می شود. این را می توان به دو دسته گسترده تقسیم کرد: اولیه (در صورت عدم آسیب شناسی لگن) و ثانویه (ناشی از بیماری های شناخته شده ارگانیک).

درباره درمان سندروم PCO چه میدانید؟

علائم و نشانه ها

یک تاریخ کامل باید شامل موارد زیر باشد:

• سن در منارک
   
  فراوانی قاعدگی، طول دوره، جریان خون قاعدگی و وجود یا عدم وجود خونریزی در هنگام قاعدگی 
   
  علائم مرتبط
   
  شروع، مدت زمان، نوع و شدت درد، و همچنین ارتباط آن با چرخه قاعدگی
   
  عوامل خارجی موثر بر درد
   
  تأثیر دیسمنوره بر فعالیت فیزیکی و اجتماعی
   
  پیشرفت شدت علامت
   
  تاریخچه جنسی و مامایی

ویژگی های بالینی دیسمنوره اولیه شامل موارد زیر است:

موارد زیر ممکن است نشانه دیسمنوره ثانویه باشد [1، 2، 3]:

• دیسمنوره از 20 یا 30 سالگی شروع می شود، پس از چرخه های نسبتا بدون درد پیشین
   
  جریان قاعدگی شدید یا خونریزی نامنظم
   
  دیسمنوره ای که در طول دوره اول یا دوم بعد از منارک رخ می دهد
   
  ناهنجاری لگن با معاینه فیزیکی
   
  پاسخ نادرست به داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) یا پیشگیری از بارداری خوراکی (OCs)
   
  ناباروری
  درد هنگام مقاربت
  ترشحات واژن

آنتی ژن سرطان 125  CA125

اگر پاتولوژی لگن مشکوک باشد، مطالعات تصویربرداری زیر ممکن است در نظر گرفته شود:

سایر مطالعات تهاجمی که ممکن است در نظر گرفته شوند عبارتند از:

• لاپاروسکوپی

• هیستروسکوپی

• دیلاتاسیون و کورتاژ D&C

درمان دیسینوره

NSAIDs داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی که به طور خاص توسط FDA برای درمان دیسمنوره تایید شده است عبارتند از:

• دیکلوفناک

• ایبوپروفن

• کتوپروفن

• مکلروفنامات

• مفنامیک اسید

• ناپروکسن

دیگر موارد ضدالتهاب و ضددردی که استفاده شده اند عبارتند از:

• آسپرین

• استامینوفن

• مهارکننده های COX-2

• نارکوتیک ها( مخدر )

• مونتلوکاست

اگرچه  ضد بارداری های خوراکی توسط FDA برای درمان دیسمنوره تایید نشده است،اما OC های زیر در درمان دیسمنوره نیز استفاده می شوند:

• OC های ترکیبی (به عنوان مثال، ethinyl estradiol با پروژستین یا drospirenone)

• دستگاه داخل رحمی Levonorgestrel

• دپو مدروکسی پروژسترون استات

• اقدامات پیشگیرانه برای مدیریت سرپایی دیسمنوره که شامل موارد زیر است:

• تغییر سبک زندگی

• ترک سیگار

• ورزش

اقدامات پیشگیرانه عبارت است از:

• اصلاح روش زندگی 

• قطع مصرف سیگار

• ورزش 

پیش زمینه:

دیسمنوره به قاعدگی دردناک اشاره دارد و یکی از مشکلات شایع در بین خانم های جوان می باشد. درمان بهینه علائم بستگی به درک علت بیماری دارد. دیسمنوره همان طور که عنوان شد به دو نوع اولیه (اسپاسمودیک) و ثانویه (کنجستیو) تقسیم می شود.

دیسمنوره اولیه درد قاعدگی است که همراه با پاتولوژی ماکروسکوپیک در لگن نیست (یعنی در این حالت بیماری لگنی وجود ندارد) و معمولا در چند سال اول بعد از نخستین قاعدگی اتفاق می افتد و 50 درصد خانم هایی که در دوران بعد از بلوغ قرار دارند را تحت تاثیر قرار می دهد. دیسموره ثانویه قاعدگی دردناکی است که ناشی از پاتولوژی ماکروسکوپیک لگن می باشد و در خانم های مبتلا به اندومتریوز و یا بیماری التهابی لگن دیده می شود. دیسمنوره ثانویه اغلب در خانم های 30 تا 45 ساله شایع است.

فاکتورهای خطر اپیزودهای شدید دیسمنوره عبارت است از:

شروع قاعدگی در سنین پاییندوره های قاعدگی طولانی مدتخونریزی های سنگین در حین قاعدگی، سیگار کشیدن، سابقه خانوادگی در ابتلا به دیسمنوره

برخی مطالعات نشان داده است که چاقی و مصرف الکل با دیسمنوره ارتباط دارد. فعالیت فیزیکی و دوره چرخه های قاعدگی به نظر نمی رسد با افزایش درد قاعدگی ارتباطی داشته باشد.

اگر چه دیسمنوره خطر مرگ به همراه ندارد اما می تواند به لحاظ روانی خیلی از خانم ها را درگیر کند. برخی خانم ها ترجیح می دهند خودشان در منزل داروهایی مصرف کنند و هرگز برای دردشان به پزشک مراجعه نمی کنند. دیسمنوره سبب غیبت خانم ها از محل کار و هم چنین غیبت نوجوانان از مدرسه می شود.

سابقه درد در بحث تشخیص دیسمنوره اهمیت دارد و عبارت است از ارزیابی شروع، دوره، نوع و شدت درد. تاریخ دقیق قاعدگی ضروری است. معاینات فیزیکی باید به طور کامل انجام شود. در مورد نوجوانانی که به لحاظ جنسی فعال نیستند، معاینه دقیق شکم مناسب می باشد. در مورد نوجوانان بزرگتر و یا آن هایی که به لحاظ جنسی فعال هستند، معاینه لگن ضروری است.

در نظر گرفتن تعداد بارداری ها، سابقه قبلی در ابتلا به عفونت لگن، دیسپارونی، ناباروری و هر گونه آسیب به لگن و یا جراحی لگن در بحث تشخیص اهمیت دارد. هم چنین ارزیابی علائمی مانند تهوع، استفراغ، نفخ، اسهال و خستگی، که ممکن است در بیماران مبتلا به دیسمنوره مشاهده شود نیز از اهمیت برخوردار است. در بحث تشخیص اهمیت دارد تا دیسمنورده اولیه و ثانویه را از هم تمیز داد. علاوه بر موارد تشخیص های افتراقی که درادامه لیست می شود، باید موارد زیر را نیز در نظر گرفت:

آدنومیوز،نئوپلاسم تخمدان پریتونیت (Peritonitis)،بارداری نئوپلاسم رحم

تشخیص افتراقی:

نارسایی آدرنال و بحران آدرنال یا Adrenal Crisisوجود کیست در خانم هابارداری  نا به جاسقط انتخابیآندومتریوزبیماری التهابی روده ،سندرم روده تحریک پذیر کیست های تخمدانی، بیماری التهابی لگن

هیچ تست مخصوصی برای تشخیص دیسمنوره اولیه وجود ندارد. مطالعات نشان داده است که علل دیسمنوره ثانویه می تواند با استفاده از تست های آزمایشگاهی، اولتراسونوگرافی ترانس واژینال و یا شکمی، هیستروسالپنگوگرافی (hysterosalpingography)، هیسترسکوپی یا لاپراسکوپی بررسی شود.

پاتوفیزیولوژی:

نگرش تاریخی به دردهای قاعدگی اغلب بی اهمیت بوده است. این دردها به حالات عاطفی و روانی خانم ها نسبت داده می شده و یا این که آن را به درک اشتباه از رفتار جنسی و رابطه جنسی مربوط  می دانستند. امروزه اگرچه اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی دیسمنوره به خوبی درک نشده است اما تحقیقات از توضیحات فیزیولوژیک در مورد دیسمنوره پشتیبانی می کنند که تئوری های قبلی را بی اعتبار می سازد.

دیسمنوره اولیه

شواهد فعلی نشان می دهد که پاتوژنز دیسمنوره اولیه به دلیل وجود پروستاگلاندین F2α (PGF2α) می باشد، این ترکیب محرک قوی میومتر می باشد و خاصیت تنگ کننده عروق (vasoconstrictor) در اندومتریوم ترشحی دارد. پاسخ بیماران مبتلا به دیسمنوره به مهارکننده های پروستاگلاندین از این نکته حمایت می کند که در دیسمنوره پروستاگلاندین دخالت دارد. شواهد قابل توجه نشان می دهد که در دیسمنوره انقباضات رحم طولانی شده و جریان خون به میومتر کاهش می یابد.

افزایش میزان پروستاگلاندین در مایع اندومتر خانم های مبتلا به دیسمنوره یافت شده که با درجه درد ارتباط دارد. افزایش سه برابری در پروستاگلاندین های اندومتر از فاز فولیکولار به فاز لوئتال اتفاق می افتد و این افزایش در طول قاعدگی بیشتر نیز می شود. افزایش پروستاگلاندین ها در اندومتریوم بعد از افت پروژسترون در اواخر فاز لوتئال منجر به افزایش تون میومتر و انقباض بیش از حد رحم می شود.

فرض شده است که لکوترین ها (Leukotrienes) حساسیت فیبرهای درد را در رحم افزایش می دهند. مقدار قابل توجهی از لکترین ها در اندومتر خانم های مبتلا به دیسمنوره اولیه اثبات شده است که به درمان با آنتاگونیست های پروستاگلاندین پاسخ نمی دهد.

هورمون وازوپرسین از هیپوفیز خلفی می تواند در هایپرسنسیتیویتی میومتر، کاهش جریان خون رحم و درد در دیسمنوره اولیه ارتباط داشته باشد. نقش وازوپرسین در اندومتریوم می تواند به سنتز و آزادسازی پروستاگلاندین ارتباط داشته باشد.

علاوه بر آن یک فرضیه عصبی وجود دارد که از پاتوژنز دیسمنوره اولیه دفاع می کند. نورون های درد از نوع C با متابولیت های بی هوازی تولید شده توسط اندومتریوم ایسکمیک تحریک می شوند. خانم های مبتلا به دیسمنوره به نظر می رسد در مقایسه با خانم هایی که به دیسمنوره مبتلا نیستند، با افزایش حساسیت نسبت به درد روبه رو هستند و این حتی در فازهای چرخه قاعدگی زمانی که آن ها درد قاعدگی را تجربه نمی کنند نیز صادق است. افزایش حساسیت به درد می تواند ریسک سایر شرایط مزمن از جمله فیبرومیالژی را افزایش دهد هم چنین به طور منفی بر کیفیت زندگی تاثیر بگذارد.

دیسمنوره اولیه با فاکتورهای روانی و رفتاری ارتباط دارد. اگر چه اثبات نشده این فاکتورها به طور موثری در بروز دیسمنوره اولیه دخالت دارند اما در صورتی که درمان های پزشکی موثر واقع نشود باید آن ها را لحاظ کرد.

در دیسمنوره اولیه فعل و انفعال بسیار پیچیده ای بین هورمون ها و میانجی ها، دمای بدن بازال، الگوهای خواب و سیستم عصبی مرکزی وجود دارد به طوری که گستردگی آن به طور کامل درک نشده است.

افزایش پروستاگلاندین ها در دیسمنوره ثانویه نیز نقش دارد اما آسیب شناسی لگن نیز همزمان وجود دارد. فاکتورهایی وجود دارد که در پاتوژنز دیسمنوره ثانویه دخالت دارد، این فاکتورها عبارت است از:

اندومتریوزبیماری التهابی لگن (PID)تومور و کیست های تخمدانیانسداد سرویکسآدنومیوزفیبروئیدپولیپ های رحمیچسبندگی های داخل رحمیناهنجاری های مادرزادی (مانند  bicornuate uterus و subseptate uterus)دستگاه کنتراسپتیو درون رحمی (IUCD) یا دستگاه درون رحمی (IUD)سپتوم واژن عرضی یا Transverse vaginal septumسندرم احتقان لگنسندرم  Allen-Masters

تقریبا هر فرآیندی که بتواند احشا لگنی را تحت تاثیر قرار دهد می تواند درد چرخه ای در لگن تولید کند.

اتیولوژی:

فاکتورهای خطر دیسمنوره اولیه عبارت است از:

شروع اولین قاعدگی در سنین کمتر از 12 سالگیعدم بچه دار شدن و انجام زایمان (Nulliparity)جریان خون سنگین و طولانی در طول قاعدگیسیگار کشیدنسابقه خانوادگی در ابتلا به دیسپارونیچاقی

فاکتورهای خطر مربوط به دیسمنوره ثانویه عبارت است از:

فیبروئیدبیماری التهابی لگن یا PIDآبسه هایی در لوله های فالوپ و تخمدان هااندومتریوزچرخش تخمدان (Ovarian torsion)

 منبع: medscape

ترجمه: راضیه فرقانی