چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت 5 تا 7

چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت 5 تا 7

1397/12/15

چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت پنجم

در اولین ارزیابی های ناباروری در زنان باید معلوم شود که آیا مشکلی در مورد یکی یا ترکیبی از فاکتورهای زیر ‏وجود دارد یا خیر:‏

• تکامل یافتن تخمک ها (مشکلات هورمونی یا ژنتیکی)‏

• تخمک گذاری (مشکل هورمونی)‏

• یک انسداد که مانع از انتقال تخمک بارور شده از لوله فالوپ به داخل حفره رحمی می شود (اختلالات ‏ساختاری)‏

• ناتوانی تخمک برای جایگزینی در دیواره رحم (علل مختلفی داشته و بطور کلی تحت عنوان ‏Recurrent ‎Implantation Failure = RIF‏ می توان از آنها نام برد).‏

علل ناباروری در زنان

‏1-‏ اختلال در تخمك گذاري‎ ‌‏(عامل 35 الی 40 درصد ناباروری زنان را تشکیل می دهد)‏

‏2-‏ اختلال در لوله هاي رحمي (به همراه اختلالات گردن رحم و خود رحم باعث عامل 40% ناباروری ‏زنان را تشکیل می دهد)‏

‏3-‏ ‏ اختلال درگردن رحم يا رحم ‏

‏4-‏ آندومتريوز (آندومتريوز علت 13% موارد ناباروري است  و حدود 70% زنان داراي آندومتريوز، ‏نابارور هستند).‏

‏5-‏ مشكلات دستگاه ايمني بدن ‏

‏6-‏ ناتوانی تخمک برای لانه گزینی در دیواره رحم

‏7-‏ عوامل ناشناخته


آیا راه های درمان ناباروری را میدانید؟


تشخیص نا باروری زنان

 

‏ اختلال در تخمک گذاری

اختلال در تخمك گذاري، علت عمده ناباروري در زنان است. به طوري كه 39% علل ناباروري زنان مربوط به اين ‏مسئله است.

بدون عمل تخمك گذاري لقاح انجام نمي شود و بنابراين زن باردار نمي شود .

بعضي از زن ها ممكن است ‏تخمك گذاري نكنند و يا به طور نامنظم و كم تخمك گذاري كنند و بنابراين ممكن است يا عادت ماهيانه نداشته باشند و يا ‏عادت ماهيانه آنها كم و نامنظم باشد (کمتر و یا مساوی 9 عدد طی یک سال) و حتي بعضي خانم ها با آنكه داراي عادت ‏ماهيانه منظم هستند، داراي اختلال در تخمك گذاري هستند که به آن ‏Luteinized Unruptured Follicle ‎Syndrome (LUFS) ‌‏ و یا ‏trapped egg syndrome‏ می گویند‎.‌‏ ‏

 

بطور کلی 95% زنانی که عادت ماهیانه منظم دارند تخمک گذاری هم دارند، اما در سندرم فولیکول لوتئینه پاره نشده ‌‏(‏LUFS‏) فولیکول غالب بدون آنکه پاره شود و تخمک گذاری انجام دهد، وارد فرآیند ‏Leuteinization‏ و تولید ‏پروژسترون شده و در نتیجه آندومتر وارد فاز ترشحی شده و تمام مراحل رشدی فاز لوتئال را ادامه می دهد.

این حالت ‏فقط ممکن است در یک سیکل (و یا بیشتر) در سنین باروری مشاهده شود ولی مشاهده شده چنین سیکل هایی در زنان ‏نابارور غیر قابل توضیح (‏unexplain infertility‏) بیشتر از زنان بارور می باشد.

البته این افراد به راحتی با ‏استفاده از ترکیبات تحریک کننده تخمک گذاری تزریقی نظیر ‏hCG‏ و یا آگونیست های ‏GnRH‏ نظیر ‏Lupron‏ می ‏توان وادار به تخمک گذاری نمود.

در فرآیند تخمک گذاری پروستاگلاندین ها نقش مهمی دارند و دیده شده سیکل های ‏LUF‏ در زنانی که از ترکیبات ‏NSAIDs‏ (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی که با مهار پروستاگلاندین ها عمل ‏ضد درد خود را اعمال می کنند) استفاده می کنند بیشتر دیده می شود.

همچنین این پدیده در زنان که تحت سیکل ‏IUI‏ ‏هستند، چسبندگی های لگنی، اندومتریوز، بسته بودن لوله های فالوپ و ‏PCOs‏ بیشتر از گروه کنترل مشاهده می شود.‏

عواملی نظیر بالا بودن سطوح هورمون پرولاکتین، اختلال در عملکرد هیپوتالاموس (که منجر به کاهش تولید ‏GnRH‏ ‏و بالطبع ‏FSH‏ و ‏LH‏ می شود)، سندرم تخمدان پلی کیستیک ‌‎(PCOS)‎، یائسگی زودهنگام در این گروه قرار می ‏گیرد.‏

طبق تقسیم بندی سازمان بهداشت جهانی (‏WHO‏) اختلالات مربوط به تخمک گذاری در سه گروه ذیل قرار می گیرد:‏

‏-‏ ‏ ‏WHO-1       Hypo-gonadotrophic – Hypo-estrogenic (10-15%)‎

‏-‏ WHO-2  Normo-gonadotrophic – Normo-estrogenic (80-85%)‎

‏-‏ WHO-3       Hyper-gonadotrophic – Hypo-estrogenic       (5%)‎

معیارهای ‏WHO‏ برای اختلالات تخمک گذاری (‏anovulation‏)‏

‏-‏ اولیگو منوره: طول مدت دوره قاعدگی بیش از 35 روز باشد و یا طی یک سال گذشته کمتر از 8 قاعدگی رخ ‏داده باشد.‏

‏-‏ آمنوره  يا عدم وجود عادات ماهيانه: اين لغت زماني به كار مي رود كه يك دختر خانم تا 16 سالگي پريود ‏نشده باشد (آمنوره اوليه) و يا اينكه عادات ماهيانه در خانمي كه قبلاً قاعدگي مرتب داشته است بیشتر از 6 ماه ‏قطع شود (آمنوره ثانويه).‏

‏1-‏ گروه ‏I‏ یا گروه هیپوگونادوتروپیک – هیپواستروژنیک (ناشی از نقص در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز):

‏بطور تیپیک این بیماران آمنوره دارند (چه بصورت اولیه و چه بصورت ثانویه) و مشخصه شان کاهش سطح ‏گونادوتروپین ها و استروژن می باشد. علت 10% اختلالات تخمک گذاری در این گروه قرار می گیرد. ‏

‏2-‏ گروه ‏II‏ (ناشی از نقص در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – تخمدان):

که شامل ‏PCO‏ و آمنوره ‏هایپرپرولاکتینمیا. که مهمترین علت نقص در تخمک گذاری در این گروه قرار می گیرد (حدود 85%).

‏3-‏ گروه ‏III‏ (ناشی از نقص در تخمدان ها):

همان فرم هایپرگونادوتروپیک و هایپواستروژنیک می باشد که نقص ‏اولیه در خود تخمدان ها وجود دارد و عامل 5% اختلالات تخمک گذاری مربوط به این گروه است. ‏

ناباروری در اثر اختلالات هورمونی ناشی از سن

عملکرد طبیعی هورمونی یک فاکتور اساسی برای باردار شدن است . شایع ترین عامل بر هم ریختن عملکرد طبیعی ‏هورمونـی، افزایش سن است.‏

داشـتن یک سیستـم باروری مسن بر روی مراحل دیگـری که برای بچه دار شـدن مورد نیاز اسـت، نیز اثر می گذارد

6- چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت ششم

بررسی آزمایشگاهی اختلالات تخمک گذاری

‏1-‏  بررسی آزمایشگاهی تخمک گذاری

‏1-1-‏  ‏  معیار مناسب برای تخمک گذاری (حتی در افرادیکه قاعدگی مرتب دارند)، اندازه گیری سطح ‏FSH‏ و ‏پروژسترون در میانه فاز لوتئال (‏mid luteal phase‏) می باشد و یا یک هفته قبل از آغاز سیکل بعدی ‏باشد. 

بطور مثال روز 21 سیکل در زنانی که سیکل 28 روزه دارند. 

اگر سیکل های یک خانم طولانی و غیر ‏قابل پیش بینی است (‏unpredictable‏) هفته ای یکبار اندازه گیری پروژسترون تا شروع سیکل بعدی ادامه ‏پیدا می کند. 

پروژسترون بالای ‌‎ 3 ng/mL‎نشان دهنده تخمک گذاری می باشد. ‏

نکته: از آنجائیکه در بسیاری از آزمایشات هورمونی که به روش های ‏Closed‏ انجام می شود مثل روش الکتروکمی ‏لومینسانس آنتی بادی های مورد استفاده بوسیله بیوتین  نشاندار شده و به ‏عنوان واسطه اتصال آنتی بادی با میکروپارتیکل های مگنتیک پوشیده شده از استرپتاویدین جهت اتصال به فاز جامد ‏استفاده می شود. 

به بیوتین ویتامین ‏B7‌‏ یا ویتامین ‏H‏ هم گفته می شود و در متابولیسم ‏کربوهیدراتها، چربی ها و اسیدهای آمینه به عنوان کوفاکتور آنزیمی رل مهمی دارد و همچنین در سنتز ‏ویتامین‌های‎ ‎ب۶‌‎ ‎و‎ ‎ب۱۲‌‎ ‎نقش دارد. 

بیوتین در‎ ‎غلات‎ ‎کامل،‎ ‎جگر، زردهٔ‎ ‎تخم مرغ‎ ‎و‎ ‎شیر‎ ‎پیدا می‌شود.

درصورت استفاده از مکمل های حاوی بیوتین با دوز بالای 5 میلی گرم در روز می تواند در تست ‏فوق تداخل ایجاد نماید (باید حداقل 8 ساعت از مصرف آن گذشته باشد). 

این تست نیاز به ناشتایی و یا آماده سازی ‏خاصی ندارد.

تا 5 روز در یخچال و تا یک ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد.‏

‏1-2-‏  اندازه گیری ‏LH‏ در ادرار با استفاده از کیت های ‏Ovulation Predictor Kits (OPKs)‌‏ با قدرت بالای ‌‏90% قدرت تشخیص برای تخمک گذاری دارد. 

بطور نرمال افزایش شدید ‏LH‏ (‏LH surge‏) 36 ساعت ‏قبل از تخمک گذاری در سرم دیده می شود. 12 ساعت بعد از آن سطح ادراری ‏LH‏ هم افزایش یافته و توسط ‏این کیت قابل تشخیص است. 

هرچند در 5 الی 10 درصد افراد این تست جواب نداده و در نتیجه باید از افزایش ‏سطح ‏LH‏ در خون در روز 12 و 13 سیکل (از یک سیکل 28 روزه) برای اثبات وجود ‏LH surge‏ ‏استفاده نمود. 

مثبت بودن تست اگر بیشتر از 2 الی 3 روز طول بکشد نشانه آن است که به احتمال زیاد تخمک ‏گذاری صورت نگرفته و در نتیجه فیدبک منفی نرمالی که بعد از تخمک گذاری باید از تخمدان صادر شود ‌‏(در اثر کاهش شدید استروژن) صورت نگرفته و ‏LH ‌‏ (و همینطور ‏FSH‏) بالا باقی مانده تا تخمدان را برای ‏تخمک گذاری تحریک کند.‏

 

تشخیص نا باروری زنان

 

نکته1: بهترین زمان برای نمونه گیری ادراری بین 11 صبح و 3 بعد از ظهر است. 

معمولاً توصیه می شود برای انجام ‏این تست در ادرار، اولین روز بعد از تمام شدن خونریزی قاعدگی و بطور ممتد روزانه در یک ساعت خاص تا ‏زمان تخمک گذاری (اواسط سیکل قاعدگی) چک شود. ‏

نکته2: توجه شود که مثبت شدن این تست نشانه ای از ‏LH surge‏ در سرم (که لازمه تخمک گذاری است) می باشد، ‏اما به معنی اینکه حتماً تخمک گذاری انجام شده است نمی باشد. 

نکته3: هر عاملی که باعث افزایش سطح ‏LH‏ شود می تواند باعث مثبت کاذب در این تست شود، نظیر: پلی کیستیک ‏سندرم، نارسایی تخمدان نابالغ (‏POF‏) و سنین بالای 40 سال. ‏

نکته4: داروهای افزایش دهنده ‏LH‏ نظیر ضد تشنج ها، کلومیفن، نالوکسان و اسپیرونولاکتون و همینطور داروهای ‏کاهندهLH‏ نظیر استروژن ها، پروژسترون ها، تستوسترون، دیگوگسین، ‏OCPها و فنوتیازین ها می تواند در نتایج ‏تست تداخل ایجاد کند.‏

‏-‏  افزایش پایدار ‏LH‏ و ‏FSH‏ در فاز لوتئال، نشانه آن است که فیدبک منفی نرمالی که بدنبال تخمک گذاری  از ‏تخمدان صادر می شود وجود ندارد و در نتیجه ‏LH‏ و ‏FSH‏ افزایش می یابد. ‏

‏-‏  زنانی که قاعدگی نامرتب دارند اندازه گیری گونادوتروپین ها (‏FSH‏ و ‏LH‏) توصیه می شود.‏

‏-‏  آمنوره ناشی از اختلال در تخمدان بصورت افزایش ‏FSH‏ و کاهش استرادیول مشاهده می شود. این افراد ‏برای درمان باید از اهداء تخمک (‏egg donation‏) استفاده نمایند.‏

‏-‏  آمنوره ناشی از اختلال در هایپوتالاموس بصورت کاهش ‏FSH‏ (ندرتاً نرمال) و کاهش استرادیول مشخص ‏می گردد. این افراد برای درمان باید از ترکیبات محرک گونادوتروپین با منشاء خارجی (‏exogenous‏) ‏استفاده نمایند.‏

ناباروری زنان - قسمت هفتم

‏2-‏  بررسی آزمایشگاهی ذخیره تخمدان ‏

تعداد دقیق اووسیت قابل دستیابی در تخمدان با اصطلاح ذخیره تخمدان مشخص می شود. 

کاهش ذخیره تخمدان میتواند ‏به صورت کاهش کیفیت یا کمیت تخمکها و یا پتانسیل باروری نمایان گردد و هنوز هیچ تست استانداردی به تنهایی ‏جهت این ارزیابی تایید نشده است، چرا که بطور مستقیم تعداد کل اووسیت های واقعی و قابل دسترس قابل اندازه گیری ‏نمی باشد.

 تعیین ذخیره تخمدان در ارزیابی و درمان ناباروری و همینطور تعیین زنان با پاسخ ضعیف (‏under-‎resppond‏) و یا پاسخ بیش از حد (‏over-resppond‏) داروهای تحریک کننده تخمک گذاری در پروتکل های کمک ‏باروری (‏ART‏) رل مهمی دارد.‏

در ارزیابی ذخیره تخمک دو نوع بایومارکر مورد استفاده قرار می گیرد:‏

‏1-‏  بایومارکرهایی که مستقیم از خود فولیکولهای در حال رشد تولید شده و در نتیجه میزان آنها در خون نشانه ای ‏از تعداد و کیفیت تخمک ها می باشد نظیر تست ‏AMH، ‏inhibin B‏.‏

‏2-‏  بایومارکرهایی که بطور غیر مستقیم تحت تاثیر عملکرد فولیکولها تغییر می یابد و سطح آنها در خون می تواند ‏بازتابی از تعداد و کیفیت تخمک ها می باشد نظیر ‏FSH، استرادیول.‏

‏-‏  اندازه گیری سطح ‏FSH‏ در روز سوم سیکل بعنوان معیاری با قیمت مناسب، آسانی انجام تست و قدرت ‏تشخیص مناسب بطور وسیع مورد استفاده قرار می گیرد. 

روز سوم به این جهت است که استرادیول در پایین ‏ترین سطح خودش قرار گرفته و در نتیجه ‏FSH‏ طی یک فیدبک منفی در بالاترین سطح خودش قرار می ‏گیرد. 

هر زمانی که پاسخ تخمدان کاهش یابد سطح ‏FSH‏ افزایش می یابد و بطور کلی سطوح پایین ‌‎ 10 ‎mIU/mL‏ نشان دهنده ذخیره تخمک مناسب می باشد و مقادیر بالای ‌‎15 mIU/mL‌‏ میزان بارداری موفق ‏کاهش می یابد.

 توجه شود که میزان این عدد وابسته به متد آزمایشگاهی می باشد ولی در گزارشات مختلف بین ‌‏10 تا 25 هم ذکر شده است. 

با افزایش سن سطح ‏FSH‏ افزایش (بخصوص در مرحله اولیه فاز فولیکولار یا ‏early follicular phase‏ که از زمان شروع قاعدگی تا زمان به پیک رسیدن ‏FSH‏ می باشد) می یابد که ‏این تغییرات به همراه کاهش ‏Inhibin B‏ مشاهده می شود.

 به پیک رسیدن ‏FSH‏ هم در این زنان در مرحله ‏اولیه فاز فولیکولار زودتر است (به احتمال زیاد روز دوم). احتمالاً این افزایش ‏FSH‏ برای بسیج و حفظ ‏فانکشن نرمال فولیکول غالب است.‌‎ 

‎فقط باید دقت شود که میزان ‏FSH‏ در ماههای مختلف در یک فرد یکسان ‏با هم متفاوت می باشد.

‏ نکته: اگر تست ‏FSH‏ به روش ‏closed‏ انجام می شود اثر بیوتین باید مدنظر قرار گیرد. 

در صورتی که ‏آنتی بادی مورد استفاده در تست از نوع موشی باشد به دلیل وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های هتروفیل (آنتی ‏بادی بر علیه آنتی ژنهای حیوانی که در این جا بطور خاص از ‏anti-mouse Ab.‌‏ نام می بریم) در ‏بیماران ایرانی، می تواند در تست تداخل ایجاد کند و در صورت لزوم از لوله های مخصوصی که سبب حذف ‏این آنتی بادی از نمونه سرم بیمار می شود استفاده نمود. 

نیاز به ناشتایی ندارد و نمونه تا 48 ساعت در یخچال ‏و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد.

 تداخل داروهای افزایش دهنده ‏FSH‏ نظیر سایمتیدین، ‏کلومیفن و لوودوپا و داروهای کاهنده ‏FSH‏ نظیر فنوتیازین ها و ‏OCPs‏ باید مدنظر قرار گیرد. 

عوامل مهار ‏کننده ترشح ‏FSH‏ (و ‏LH‏) هورمون رشد، استرادیول و تستوسترون می باشد.‏

‏-‏  انجام تست ‏Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) or Clomid Challenge ‎Test‏ هم یکی از معیارهای خوب اندازه گیری ذخیره تخمک به روش تحریکی می باشد. 

اساس این تست بر ‏این مبنا می باشد که اگر ذخیره تخمک یک فرد کافی باشد بدنبال استفاده از کلومیفن سیترات (بعنوان یک ‏ترکیب ضد استروژنی خوراکی شناخته می شود که با اثر برروی آدنوهیپوفیز ترشح ‏FSH‏ و ‏LH‏ را افزایش ‏داده و آن هم به نوبه خودش با تحریک فولیکولهای آنترال روند بلوغ و تخمک گذاری را افزایش می دهد) ، با ‏تولید مقدار کافی از استرادیول و ‏inhibin‏ توسط فولیکولهای حساس به ‏FSH‏ باعث مهار ترشح ‏FSH‏ از ‏آدنوهیپوفیز می شود.

 در این تست ابتدا سطح ‏FSH, LH‏ و استرادیول در روز سوم سیکل اندازه گیری شده و ‏سپس از روز 5 تا 9 سیکل به مدت 5 روز داروی کلومیفن سیترات به میزان 100 میلی گرم در روز داده می ‏شود. 

مجدد در روز دهم سطح ‏FSH‏ اندازه گیری می شود. زنان تا سنین 41 سالگی باید  ‏FSH‏ در هر دو ‏روز سوم و دهم سیکل باید زیر  ‌‎15 mIU/mL‌‏ باشد که نشانه ای از رزرو خوب تخمدانی می باشد. 

زنان ‌‏42 ساله و بالاتر این رقم باید بین ‌‎12- 15 mIU/mL‌‏ باشد. 

البته تست نرمال به معنی داشتن قدرت باروری ‏نیست بلکه جواب غیرطبیعی این تست ارزشمند است و نتایج بالای ‌‎20 mIU/mL‌‏ نشانه آن است که احتمال ‏بارداری طبیعی با تخمک های خود فرد بعید می باشد. 

تست ‏CCCT‏ حساسیت بیشتری نسبت به تست ‏FSH‏ ‏و استرادیول به تنهایی دارد. 

افزایش ‏FSH‏ در روز دهم نسبت به روز سوم هم به عنوان معیاری جهت کاهش ‏ذخیره تخمدان محسوب می شود.‏

-‏  طی پروسه انجام تست ‏Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) or Clomid ‎Challenge Test‏ می توان نسبت ‏FSH:LH ratio‏ را هم اندازه گیری نمود. 

بطور نرمال این نسبت حول ‏و حوش یک (کمی بیشتر از یک) طی سیکل قاعدگی می باشد (به غیر از زمان تخمک گذاری که این نسبت ‏کمتر از یک شده و به حدود 0.5 هم می رسد. 

افزایش این نسبت به عنوان معیاری جهت کاهش ذخیره تخمک ‏می باشد.

در سنین نزدیک به یائسگی هم ابتدا ‏FSH‏ شروع به ‏افزایش می کند بدون آنکه ‏LH‏ تغییری پیدا کند، بنابراین افزایش این نسبت به عنوان یک معیار خوب سن ‏تخمدان می باشد.‏

‏-‏  اندازه گیری سطح استرادیول در روز سوم سیکل بعنوان یک معیار نچندان خوب برای ذخیره تخمدان می ‏باشد. 

بطور نرمال استرادیول در روز سوم در پایین ترین میزان خودش (‏nadir level‏) بوده و در نتیجه ‏بصورت فیدبک منفی باعث می شود که ‏FSH‏ یک پیکی داشته باشد. 

سطوح بالای استرادیول در روز سوم ‏می تواند باعث کاهش ‏FSH‏ شده در نتیجه یکی از علامت های مهم ذخیره تخمک را از بین برده و باعث ‏گمراه شدن پزشک شود (باعث کاهش موارد منفی کاذب تست ‏FSH‏ می شود). 

این تست بتنهایی ارزش ‏پیشگویی کننده ضعیفی برای پیامد ‏IVF‏ (‏IVF outcome‏) دارد. 

سطح استرادیول هرگز نباید به تنهایی ‏بعنوان یک بایومارکر تشخیص ذخیره تخمدان استفاده شود. 

افزایش استرادیول در ابتدای سیکل نشانه ای از ‏نامناسب بودن رشد فولیکولی در مراحل انتهایی تکامل فولیکولها می باشد. 

بطور کل دو دلیل اصلی افزایش ‏استرادیول عبارتند از: افزایش سرعت فولیکوژنزیز (به جای 375 روز)، افزایش ناسالم ذخیره تخمک (بطور ‏مثال در بیماری ‏PCOS‏). ‏

‏•‏  نکته: اگر تست استرادیول به روش ‏closed‏ انجام می شود اثر بیوتین باید مدنظر قرار گیرد و حداقل تا 8 ‏ساعت مکمل های حاوی بیوتین مصرف نشود. 

در صورتی که آنتی بادی مورد استفاده در تست از نوع موشی ‏باشد به دلیل وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های هتروفیل (آنتی بادی بر علیه آنتی ژنهای حیوانی که در این جا ‏بطور خاصل از ‏anti-mouse Ab. ‌‏ نام می بریم) در بیماران ایرانی، می تواند در تست تداخل ایجاد کند و ‏در صورت لزوم از لوله های مخصوصی که سبب حذف این آنتی بادی از نمونه سرم بیمار می شود استفاده ‏نمود.

 ترجیحاً بیمار ناشتا باشد و نمونه تا 48 ساعت در یخچال و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار ‏می باشد.

 هر عاملی که باعث افزایش شدید ‏SHBG‏ ها شود‎ ‌‏(بعنوان ناقل آندروژن ها – ‏DHT، تستوسترون ‏و آندروستندیون - و استروژنها – استردایول و استرون -) باعث افزایش استرادیول می شود نظیر ‏هایپرتیروئیدیسم، سیروز کبدی و مصرف ‏OCPs‏ و داروهای ضد صرع.

 هر عاملی که باعث کاهش شدید ‏SHBG‏ شود هم باعث کاهش استرادیول می شود نظیر هایپوتیروئیدیسم، ‏PCO، چاقی.‏

‏-‏  تست ‏GAST‏ (‏Gonadotropin-releasing Hormone Agonist‏) هم بعنوان یکی از تست های ‏تحریکی ارزیابی ذخیره تخمدان استفاده می شود. 

در این تست ابتدا سطح استرادیول در روز دوم و یا سوم ‏سیکل اندازه گیری می شود و سپس یک ‏Gonadotropin-releasing Hormone Agonist ‌‏ زیر ‏جلدی نظیر ‏Leuprolide acetate‏ (در ایران از دو برند معروف ‏Triptorelin‏ نظیر ‏Microrelin‏ و ‌‎ ‎Diphereline‏ استفاده می شود) با دوز 1 میلی گرم به بیمار تزریق می شود.

 تزریق این ماده سبب افزایش ‏شدید، موقتی و فوری ‏FSH‏ و ‏LH‏ از آدنوهیپوفیز شده و در نتیجه تا 24 ساعت افزایش استرادیول مشاهده ‏می شود.

 همین افزایش پایدار و شدید استرادیول بازتابی از بسیج فولیکولها در مرحله اول فاز فولیکولار و در ‏نتیجه بازتابی از ذخیره خوب تخمدان می باشد.‏

‏-‏  از آنجائیکه ‏Inhibin B‏ از فولیکولهای آنترال کوچک ترشح می شود و تنظیم کننده ترشح ‏FSH‏ می باشد ‏بنابراین سطح آن در زمانی که ذخیره تخمک کاهش می یابد، کاهش یافته و بعنوان یک تست مکمل ارزیابی ‏ذخیره تخمک می توان از آن استفاده نمود. 

کاهش آن در زنان مسن ارتباطی با کاهش ‏Inhibin A‏ مترشحه از ‏کورپوس لوتئوم در فاز لوتئال ندارد. 

در مرحله اولیه فاز فولیکولار ابتدا این مارکر کاهش می یابد و سپس ‏FSH‏ افزایش می یابد.

 هرچند ‏variation‏ این تست از یک سیکل به سیکل دیگر زیاد بوده و در نتیجه استفاده ‏از آنرا محدود می کند.‏

‏-‏  هورمون ‏AMH ‌‏ هم که از سلولهای گرانولوزای فولیکولهای پره آنترال و آنترال کوچک تولید می شود و به ‏نظر می رسد سطح این هورمون بازتابی از میزان رشد فولیکولهای ‏non-FSH dependent‏ می باشد. 

‏زمانی که فولیکول مراحل رشد وابسته به ‏FSH‏ خود را طی می کند و بالغ می شود تولید این هورمون هم قطع ‏می شود. 

از آنجائیکه سطح آن وابسته به سایر هورمون ها نمی باشد و طی سیکل قاعدگی هم تغییر نمی کند، ‏امروزه بعنوان یک تست جذاب و منفرد برای ارزیابی ذخیره تخمدان مورد استفاده قرار می گیرد. 

این ‏بیومارکر بیش از سایر بیومارکر ها با شمارش فولیکولهای آنترال (‏AFC‏) ارتباط دارد. 

مطالعات متعدد نشان ‏دهنده کاربرد این بیومارکر هم برای کمیت و هم کیفیت تخمک ها می باشد. 

این تست نیازی به ناشتایی ندارد و ‏تا 48 ساعت در یخچال و تا 6 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد. ‏

‏-‏  استفاده از سونوگرافی واژینال برای شمارش تعداد فولیکل های آنترال (‏small antral follicles‏ قطری بین 2 ‏تا 6 میلی متر داشته و ‏large antral follicles‏ قطری بین 4 تا 10 میلی متر دارد) در ابتدای سیکل و اندازه ‏گیری حجم تخمدان هم برای تعیین ذخیره تخمک و همچنین وضعیت یائسگی کمک کننده می باشد.

 تعداد این ‏فولیکولها نباید کمتر از 8 عدد باشد. 

هرچند این معیار در زنان با قدرت باروری ضعیف (‏sub-fertile‏) در ‏سیکل های مختلف دچار تغییرات می شود که درمقایسه زنان نابارور تغییرات بیشتری در معیارهای ‏سونوگرافیک در سیکل های مختلف دارند. 

شمارش ‏AFC‏ بعنوان یک معیار خیلی خوب برای ارزیابی پاسخ ‏تخمدان به داروهای تحریک کننده تخمک گذاری مورد استفاده قرار می گیرد.‏

‏-‏  ارزیابی ذخیره تخمدانی توسط ترکیب هورمون های سرمی‎ FSH ‎و‎ AMH ‎و سونوگرافی لگن حساسیت بالایی دارد. ‏

حساسیت تست‎ AMH ‎بسیار بالا است و حتی از این تست به تنهائی میتوان برای غربالگری اولیه ذخیره ‏تخمدانی استفاده کرد‎.‎

منبع: گروه تحقیقاتی آزمایشگاه نیلو برگرفته از سایت آزمایشگاه نیلو

گردآوری شده : توسط راضیه فرقانی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید
ارسال نظر در حال پردازش...

{{ error }}

{{ result }}

نظرات شما