دستورالعمل های مربوط به مدیریت هیدروآنفراز قبل از زایمان
دستورالعمل های مربوط به مدیریت هیدروآنفراز قبل از زایمان
چکیده
غربالگری گسترده آن در نوزادان باعث افزایش تشخیص ناهنجاری کلیه ها و دستگاه ادراری می شود. دستورالعمل های در حال حاضر توصیه های منتشر شده در سال 2000 را به روز می کنند.
Hydronephrosis Antenatal (ANH) موقت است و در سه ماهه سوم در تقریبا نیمی از موارداز بین می رود. الیگو هیدرآمینوس به همراه ناهنجاریهای کلیوی و یا خارج کلیه آسیب شناسی قابل توجهی را نشان می دهد. تمام بیماران مبتلا به ANH باید از طریق سونوگرافی پس از زایمان تحت عمل جراحی قرار گیرند؛ شدت ارزیابی بعدی بستگی به قطر قدامی _ خلفی لگنچه کلیه (APD) یا درجه بندی انجمن اورولوژی جنین (SFU) دارد. بیماران با APD پس از زایمان بیش از 10 میلی متر و یا درجه SFU 3-4 باید برای انسداد مجاری ادراری فوقانی و تحتانی و ریفلاکس vesicoureteric (VUR) غربالگری شوند. نوزادان مبتلا به VUR باید در سال اول زندگی از آنتی بیوتیک درمانی پروفیلاکسی دریافت کنند وبا والدین آنها در مورد خطر عفونت ادراری مشورت نمود. مدیریت بیماران مبتلا به انسداد محل اتصال مجاری ادراری به مثانه یا انسداد محل اتصال مجاری ادراری به لگنچه بستگی به ویژگی های بالینی و نتایج اولتراسونوگرافی متوالی و رادیونوکلئید رنوگرافی دارد. جراحی در بیماران با افزایش APD لگنچه کلیوی و یا یا یک انسداد با تفاوت عملکرد کلیه <35-40٪ و یا پس از آن کاهش می یابد. مطالعات بیشتری برای مشخص کردن نقش مداخله در دوران بارداری، تکرار زیاد پیگیری و اندیکاسیون های جراحی در این بیماران ضروری است.
درباره آتروفی واژینال چه میدانید؟
ارزیابی هیدرو آنفزا
غربالگری سونوگرافی در دوران بارداری باعث افزایش تشخیص هیدرونفروز جنین می شود. با توجه به معيارهاي تشخيصي و حاملگي، شيوع هيدرونفروز (ANH) تشخيص داده شده از۰/۶ تا ۵/۴ درصد است. وضعيت دو طرفه در 17 تا 54 درصد و اختلالات اضافي گاه گاه همراه است. نتیجه ANH بستگی به علت زیر است.
اگرچه ANH در هنگام تولد و یا در دوران شیردهی در بیماران 41 تا 88 درصد بیمار ان از بین می رود ، اختلالات اورولوژی که نیاز به مداخله دارند، در 4/15 درصد و میزان ریفلاکس (VUR) و عفونت های دستگاه ادراری (UTI) چند برابر بیشتر است. مهم است که نوزادان مبتلا به بیماری که نیاز به پیگیری طولانی مدت یا جراحی دارند، از افرادی که دارای هیدروآنفرروز گذرا هستند و حداقل نیاز به تحقیقات تهاجمی، تشخیص افتراقی داد
تشخیص افتراقی
تشخیص افتراقی هیدرونفروز تشخیص داده در دوره قبل از زایمان
دستورالعمل های انجمن جامعه پزشکی نفرولوژی کودکان (ISPN) در مورد مدیریت ANH در سال 2000 منتشر شد. در طول دهه گذشته، تشخیص بهتر وابسته به شرح حال در مورد فاکتورهای طبیعی و اغلب خوش خیم و عوامل پر خطر برای پاتولوژي پس از زایمان است توصیه های دیگر گروه های متخصص، از جمله انجمن اورولوژی جنین (SFU) منتشر شده است. این سند خط مشی های ISPN را تجدید نظر کرده و به طور همزمان در شماره فوریه 2013 پزشکی کودکان هند منتشر شده است.
ارزیابی و بررسی قبل از تولد
دستورالعمل 1
تشخیص و درجه بندی هیدروآنفرروز قبل از تولد
توصیه می شود که ANH تشخیص داده شود و شدت آن بر اساس قطر قدامی _ خلفی لگنچه جنینی (APD) (1B) درجه بندی می شود.
اگر قطر قدامی _ خلفی(APD>4یا مساوی) در سه ماهه دوم ویا بزرگتر ویا مساوی ۷ میلیمتر در سه ماهه سوم هیدرونفروز تشخیص داده میشود
وقتی که APD [شکل 1] با سن بارداری، هیدراتاسيون مادر و اختلال مثانه متفاوت است، این یک پارامتر قابل مشاهده با تفاوت شرح حال می باشد . ANH وجود دارد اگر APD جنین در سه ماهه سوم ≥7 میلی متر در سه ماهه دوم ≥ 4 میلی متر باشد.هیدرونفروز بیشتر به عنوان خفیف، متوسط یا شدید طبقه بندی می شود . یک مطالعه مقطعی نشان می دهد که حد بالایی برای APD طبیعی در دوران بارداری 7 میلی متر است. APD ≥7 میلیمتر در 18 هفته یا بیشتر جنین ها را با ریفلاکس پس از زایمان یا انسداد را از کسانی که دارای آسیب شناسی قابل توجه نیستند، تشخیص می دهد. آستانه های APD کلیه 5 و 8-10 میلی متر در سه ماهه دوم و سوم صددر صد نیاز به جراحی پس ازتولد دارند.بعضی دیگر نیز پیشنهاد می کنند که APD جنین بیش از 4-5 میلی متر در سه ماهه دوم و 7 میلیمتر در سه ماهه سوم غیر طبیعی است. در حالی که آستانه های پایین تر برای تعریف هیدرونفروز افزایش حساسیت برای تشخیص ناهنجاری ها،در حالی که اختصاصی بودن تشخیص را کاهش می دهد.
طبقه بندی هیدرونفروز قبل از زایمان براساس قطر قدامی خلفی لگنچه APD
در تجزیه و تحلیل سیستماتیک در 25 مطالعه، Sidhu و همکاران نشان دادند که ANH در 98٪ بیماران با APD کمتر از 12 میلی متر برطرف شدا، در مقایسه با APD بالاتر51٪ موارد ازبین رفته است. در یکی دیگر از متاآنالیزها در مورد 1308 نوزاد از 17 مطالعه، لی و همکاران، دریافتند که خطر پاتولوژي پس از زايمان با افزايش ميزان دیلاتاسیون یا افزایش قطر APD لگنچه قبل از زايمان ، از 9/11٪ براي خفيف، 45/1٪ براي متوسط و 88/3٪ براي هيدرونفروز شديد افزایش می یابد.
این رابطه برای بیماران با انسداد مجاری ادراری _ لگنچه و یا دریچه های خلفی مجرای ادرار، اما برای انسداد اتصال مجاری ادراری _ مثانه ای VUR و ، نبود. در حالی که جنین با حداقل دیلاتاسیون لگنچه (5- 9 میلیمتر) خطر پاتولوژي پس از زايمان کم است، [APD> 15 ميلي متر در هر بارداري نشان دهنده هيدرونفروز شديد است و نيازمند پيگيري جدی است
پیشنهاد می شود مقاله بی اختیاری ادرار و علل و درمان آن را مطالعه کنید.
دستورالعمل 2
ارزیابی اضافی در دوران بارداری
اگر ANH تشخیص داده شود، ما توصیه می کنیم که سونوگرافی در بارداری 16-20 هفته نیز شامل ارزیابی برای انسداد دستگاه ادراری تحتانی، دیسپلازی کلیوی و ناهنجاری های ساختاری خارج از کلیه (1C) است.
توصیه می کنیم که جنین با ANH و یک ناهنجاری ساختاری عمده یا علامت نرم افزاری اضافی به یک واحد مامایی با امکانات برای مشاوره ژنتیکی و آزمایش قبل از زایمان (1C) مراجعه شود.
تمام جنین های ANH باید تحت معاینه دقیق قرار گیرند. دو علامت که در تشخیص انسداد مجاری ادراری مفید هستند عبارتند از:الیگو هیدرآمینوس و مثانه دیلاته بادیواره ضخیم. . علائم دیگر که پاتولوژي پس از زایمان را پیش بینی می کنند و یا نیاز به جراحی عبارتند از: Hydroteronephrosis دو طرفه، گشادی مجرای خلفی ادراری، و بزرگی کالیس های کلیه، و یا دیلاتاسیون مجاری ادرای نشان دهنده دیسپلازی کلیوی و اختلال عملکرد کلیه شامل کلیه های غیر طبیعی بزرگ یا کوچک، الیگوهیدرامنیوس، ، نازک شدن پارنشیم، کیست، و افزایش اکوژنیک سونوگرافی در تریمستر اول ودوم که باسن بارداری وغربالگری خونی مطابقت داشته باشد.
در تشخیص خطر بیماری های کروموزومی و نیاز به تعیین کاریوتایپ را کمک می کند. احتمال آنئوپلوئیدی در جنین ها با ANH بطور ایزوله وتنها کم است و کاریوتایپینگ لازم نیست. خطر ابتلا به آنیوپلوئید در جنین با ANH و یک ناهنجاری بزرگ ساختاری یا با یک یا چند سافت مارکر اضافی افزایش می یابد . بیماران با این ویژگی نیاز به مراجعه به مرکز با امکانات برای تشخیص و مشاوره قبل از تولد دارند. تصمیم گیری در مورد روش های تهاجمی، براساس نسبت مزایای بالقوه به خطرات انفرادی است و باید در یک زمان مناسب رخ دهد.
پارامترهای اضافی بر روی اولتراسونوگرافی قبل از زایمان ارزیابی شد
دستورالعمل 3
نظارت وبررسی قبل از زایمان
در جنین با هیدرونفروز یکطرفه، توصیه می شود که حداقل یک سونوگرافی پیگیری در سه ماهه سوم (1B) انجام شود.
ما پیشنهاد می کنیم که جنین ها با هیدرونفروز دو طرفه اغلب بطور متناوب ومکرر (2C) کنترل می شوند. فرکانس نظارت از 4 تا 6 هفته متفاوت است، بسته به سن بارداری که ANH تشخیص داده شد،و شدت آن ووجود الیگوهیدرآمینوس انجام میشود.
دربارداری که هیدرونفروز تشخیص داده می شود و البته در اسکن سونوگرافی متوالی دارای ارزش پیش آگهی است. تقریبا 80٪ از جنین های تشخیص داده شده در سه ماهه دوم به وضوح بهبود یافته با احتمال ضعیف عوارض پس از تولد. بیماران با پایداری یا افزایش هیدرآنفروز در سه ماهه سوم، میزان بالاتری از آسیب شناسی پس از زایمان را نشان می دهند و نیاز به پیگیری دقیق دارند. سایامام و همکارانش دریافتند که 88٪ موارد ANH خفیف در دوران جنینی یا نوزادی ازبین رفته است، در حالیکه در هر سه نوزاد مبتلا به هیدرونفروز متوسط تا شدید در سه ماهه سوم، نیاز به عمل جراحی پس از زایمان بود. از این رو، اولتراسوند در سه ماهه سوم برای شناسایی جنین هایی که نیاز به ارزیابی و پیگیری پس از زایمان دارند ارزشمند است.
پیش آگهی وخامت بیماری در دوران جنینی برای هیدرونفروزدو طرفه نسبت به بیماری یک طرفه بالاتر است. در حالی که یک گزارش اخیر نشان می دهد که بیماران مبتلا به هیدرونفروز دو طرفه خفیف تا متوسط می توانند نتایج مطلوب داشته باشند، پیگیری دقیق لازم است، زیرا ممکن است پیشرفت کند یا نیاز به جراحی باشد . اگر چه مطالعات محدودی که بر روی فرکانس نظارت وبررسی وجود دارد، پیشنهاد می شود که تصویربرداری جنینی هر 4 تا 6 هفته بسته به شدت هیدرونفروز، حاملگی و حضور الیگو هیدرآمینوس تکرار شود. جنین با یافته هایی که نشان می دهد انسداد مجاری ادراری (هیدرونفروز دو طرفه، مثانه دیلاته شده و الیگو هیدرآمینوس) ممکن است نیاز به نظارت بیشتر را داشته باشد.
دخالت جنین
ما پیشنهاد می کنیم که مداخلات تشخیصی و درمانی برای جنین هایی با مشکوک به انسداد مجاری ادراری و الگوهیدرآمینوس تنها در مراکز تخصصی، مشاوره تک به تک (2A) در نظر گرفته شود.
خاتمه بارداری در جنین های مبتلا به ANH دو طرفه یا یک طرفه توصیه نمی شود، مگر در مواردی که در معرض خطر ناهنجاری خارج کلیوی قابل درمان(1D) باشد.
اگر سونوگرافی در دوران قبل از زایمان شواهدی از انسداد مجاری ادراری را نشان می دهد (به عنوان مثال، هیدرو نفروز دو طرفه، مثانه دیلاته الیگوهیدرآمینوس)، والدین باید به مراکز تخصصی برای مشاوره در مورد مداخلات تشخیصی و درمانی قبل از زایمان مراجعه کنند. علت بیشتر انسداد دستگاه ادراری تحتانی، دریچه های مجرای خلفی در جنین های پسر است. کاهش سطح سدیم (<100 mEq / l)، کلسیم (کمتر از 8 میلیگرم)، ساخته شدن مثانه جنین، در دو یا چند مورد، امکان برآورد الکترولیت های ادراری، β2 میکروگلوبولین و اسمولاریته که پیش بینی بلوغ کلیه و عملکرد آنها را پیش بینی می کند. / dl)، osmolarity (<200 mOsm / l)، β2 میکروگلوبولین (<4 mg / l) و پروتئین (<20 mg / dl) جنین هایی را که احتمالا از مداخلات درمانی استفاده می کنند، شناسایی می کند. در جنین هایی که دارای انسداد احتمالی مجاری ادراری تحتانی و شاخص های مطلوب هستند، والدین باید در مورد نقش شات مثانه ای آمنیوتیک یا در برداشت uteroendoscopic دریچه ها مشورت کنند.
مزایای چنین مداخله ای، معمولا در اواسط سه ماهه دوم انجام می شود قابل بررسی است
ترجمه توسط راضیه فرقانی
منبع: www.ncbi.nlm.nih.gov
نظرات شما