دیابت در بارداری

دیابت در بارداری

1397/11/03

علائم دیابت بارداری

دیابت در بارداری GDM

دیابت بارداری (GDM) به عنوان عدم تحمل گلوکز درجه متغیر با شروع یا اولین تشخیص در دوران بارداری تعریف شده است.  مطالعه توسط Stuebe و همکاران این وضعیت را با اختلال متابولیک مداوم در زنان در 3 سال پس از زایمان، جدا از دیگر عوامل خطر بالینی پیدا کرد. 


بیشتر بدانید:رابطه COVID-19 با دیابت


نوزادان مادران مبتلا به دیابت بارداری( پره دیابت ملیتوس) دو برابر خطر ابتلا به آسیب جدی در هنگام تولد، سه برابر احتمال زایمان سزارین و میزان بروز NICU در نوزادان چهار برابر شده است.

دیابت بارداری 90٪ موارد دیابت را در دوران بارداری تشخیص می دهد، در حالیکه پره دیابت نوع 2 میزان 8٪ از این موارد را تشکیل می دهد.

غربالگری دیابت در دوران بارداری

دیابت بارداری

در ایالات متحده آمریکا سیستم غربالگری دو مرحله ای برای دیابت بارداری در نظر گرفته شده است:

50 گرم، 1 ساعت تست چالش گلوکز (GCT)

تست تحمل گلوکز خوراکی 100 گرم، 3 ساعته (OGTT) - برای بیماران مبتلا به GCT غير طبيعی

در عوض، برای زنان با خطر بالا و یا در مناطقی که شيوع مقاومت به انسولين 5٪ يا بالاتر است (به عنوان مثال در جنوب غربی و جنوب شرقی آمريکا)، يک رويکرد 1 مرحله ای میتواند با استفاده از روش مستقيم به 100 گرم، 3 ساعتهOGTT

  اداره خدمات پیشگیرانه  ایالات متحده آمریکا (USPSTF) پس از 24 هفته حاملگی توصیه های غربالگری دیابت بارداری را می دهد. توصیه می شود به زنان بدون علامت بدون تشخیص قبلی دیابت نوع 1 یا نوع 2.  این توصیه مشخص نمی کند که آیا روش غربالگری 1 مرحله ای یا 2 مرحله ای ترجیح داده شود.

راهکاری برای کاهش دیابت در بارداری با رژیم گیاهخواری

دیابت نوع 1

این بیماری معمولا در طی یک دوره هیپرگلیسمی، کتوزیس و کم آبی بدن تشخیص داده می شود. اغلب در دوران کودکی یا نوجوانی تشخیص داده می شود؛ بیماری در دوران بارداری به ندرت تشخیص داده می شود

بیمارانی که در طول بارداری تشخیص داده می شوند اغلب با کماء غیر منتظره همراه هستند - بارداری اولیه ممکن است باعث بی ثباتی رژیم غذایی و کنترل گلیکوزمیک در بیماران مبتلا به دیابت پنهان شود.

دیابت نوع 2

با توجه به استاندارد دیابتی ایالات متحده در سال 2010، "استاندارد مراقبت های پزشکی در دیابت" ، وجود هر یک از معیارهای زیر، تشخیص دیابت می باشد:

هموگلوبین A1C (HbA1C) = 6.5٪

قند خون ناشتا => 126 mg / dL (7.0 mmol / L)

سطح گلوکز پلاسما 2 ساعته = 200 میلی گرم در دسیلیتر (11.1 mmol / L) در طول 75G OGTT

سطح گلوکز پلاسمايي به صورت تصادفي = 200 ميلي گرم در دسي ليتر (11.1 mmol / l) در بيمار مبتلا به علايم کلاسیک هيپرگليسمي يا بحران هيپرگليسميک

در غیاب هیپرگلیسمی نامطلوب، تشخیص بر اساس هر یک از معیارهای اول باید با تکرار آزمون در یک روز متفاوت تایید شود.

پره دیابتیک

زنان مبتلا به پیش دیابت قبل از حاملگی باید در معرض خطر بالای ابتلا به دیابت بارداری در دوران بارداری قرار گیرند. به این ترتیب، آنها باید غربالگری دیابتی زودرس (سه ماهه اول) را دریافت کنند.

تست بعد از تشخیص

هنگامی که تشخیص دیابت در یک زن باردار ایجاد می شود، ادامه آزمایش برای کنترل گلیسمی و عوارض دیابتی برای بقیه بارداری نشان داده می شود.

مطالعات آزمایشگاهی سه ماهه اول

HbA1C

نیتروژن اوره خون (BUN)

کراتینین سرم

هورمون تحریک کننده تیروئید

سطوح آزاد تیروکسین

نسبت پروتئین به کراتینین ادرار نقطه

سطح قند خون قلیایی

مطالعات آزمایشگاهی سه ماهه دوم

بررسی پروتئین ادرار به کراتینین در زنان با افزایش نسبت در سه ماهه اول

تکرار HbA1C

سطح قند خون 

سونوگرافی

سه ماهه اول - ارزیابی سونوگرافی برای اثبات  وجود جنین زنده وتخمین سن بارداری

سه ماهه دوم - اولتراسونوگرافی آناتومی مفصلی در 18-20 هفته و یک اکوکاردیوگرام جنینی اگر مقدار گلیکو هموگلوبین مادر در سه ماهه اول افزایش یابد

سه ماهه سوم - سونوگرافی رشد برای تعیین اندازه جنین در هر 4-6 هفته از 26-36 هفته در زنان مبتلا  دیابت  آشکار ؛ انجام اولتراسونوگراف رشد برای اندازه جنین حداقل یک بار در 36-37 هفته برای زنان مبتلا به دیابت بارداری

 

هدف از رژیم غذایی این است که برای جلوگیری از وعده های غذایی بزرگ و مواد غذایی با درصد زیادی از کربوهیدرات ساده. رژیم غذایی باید شامل غذاهایی با کربوهیدراتهای پیچیده و سلولز مانند نان و حبوبات باشد.

الکتروکاردیوگرافی

اگر دیابت مادران دیرینه یا همراه با بیماری عروقی شناخته شده باشد، یک الکتروکاردیوگرام مادر(ECG) و اکوکاردیوگرام مادر توصیه میشودمدیریت درمان

رژیم غذایی

هدف از درمان رژیم غذایی این است که برای جلوگیری از وعده های غذایی بزرگ و مواد غذایی با درصد زیادی از کربوهیدرات ساده. رژیم غذایی باید شامل غذاهایی با کربوهیدراتهای پیچیده و سلولز مانند نان و حبوبات باشد.

انسولین

هدف از درمان انسولین در دوران بارداری، دستیابی به پروفایل های گلوکز مشابه زنان باردار غیر بارداری است. در دیابت بارداری، مداخله زودهنگام با انسولین یا یک داروی خوراکی برای دستیابی به یک نتیجه خوب، زمانی است که در رژیم غذایی، کنترل کافی گلیسمی را نداشته باشد.

گلیبوراید و متفورمین

اثربخشی و ایمنی انسولین آن را استاندارد برای درمان دیابت در دوران بارداری کرده است. با این حال، درمان دیابت با گلیبوراید خوراکی و متفورمین افزایش در بین افراد دارد اطلاعات این دو دارو اثربخشی آن را به اثبات رسانده اند و هیچ شواهدی از آسیب به جنین مشخص نشده است، اگر چه ممکن است اثرات نامطلوب دراز مدت سبب نگرانی شود 

مدیریت مامایی قبل از زایمان

تست های بیوفیزیکی مختلف جنین می تواند اطمینان حاصل شود که  به جنین به خوبی اکسیژن می رسد، از جمله بررسی صدای قلب جنین، ارزیابی جنبش جنینی، نمره بیوفیزیکال اولتراسونوگرافی و مطالعات اولتراسونوگرافی داپلر نافی جنین.

مدیریت نوزاد

توصیه های کنونی برای نوزادان مادران دیابتی - مهم ترین مشکل متابولیک برای آن ها هیپوگلیسمی - شامل بررسی گلوکز خون مکرر و تغذیه از راه دهان زودهنگام (به طور ایده آل از پستان) در صورت امکان با تزریق گلوکز وریدی در صورتی که میزان خوراکی ها کمبودی باشد.

دیابت بارداری

تنظیم  غیر طبیعی غلظت گلوکز مادر در 3-10٪ موارد حاملگی رخ می دهد و دیابت بارداری (GDM) که به عنوان عدم تحمل گلوکز درجه متغیر(OGTT) با شروع یا اولین تشخیص در دوران بارداری تعریف می شود، 90٪ موارد دیابت در بارداری است.  با این حال، شیوع رو به افزایش دیابت ملیتوس از 21 میلیون نفر (7٪ جمعیت)  دیابت تشخیص داده شده است . شش میلیون نفر دیگر ممکن است تشخیص داده نشوند  - به ویژه نوع 2 در میان زنان در سن باروری در ایالات متحده، موجب افزایش تعداد زنان باردار مبتلا به پره دیابتیک  شده است. در حال حاضر دیابت نوع 2 مبتلا به 8٪ موارد دیابت در دوران بارداری است و  پره دیابتیک  در حال حاضر 1٪ از همه حاملگی ها را تحت تاثیر قرار می دهد. 

مطالعه ی Stuebe و همکارانش نشان داد که دیابت بارداری و تحمل گلوکز در دوران بارداری با اختلال متابولیک مداوم در 3 سال پس از زایمان همراه با سایر عوامل خطر بالینی است.  مطالعه O'Reilly و همکارانش نتیجه گرفت که استفاده از انسولین بارداری در قومیت غیر اروپایی، سابقه خانوادگی دیابت نوع 2 و شاخص توده بدنی بالا (BMI) عوامل مرتبط با دیس گلیسمی مداوم در زنانی که دیابت بارداری داشتند. این مطالعه همچنین نتیجه گرفت که تغذیه با شیر مادر ممکن است اثرات متابولیکی مفید در زنان مبتلا به دیابت بارداری داشته باشد و باید توصیه شود. 

مطالعه Benhalima و همکارانش نشان داد که در دوران اولیه پس از زایمان، عدم تحمل گلوکز در زنان مبتلا به دیابت بارداری تشخیص داده می شود (بر اساس معیار سازمان بهداشت جهانی 2013). از 135 زن در مطالعه مبتلا به دیابت بارداری که تحت آن OGTT تشخیص داده شد، 42.2٪ از مبتلایان به دیابت داشتند، از جمله 4/24٪ مبتلا به تحمل گلوکز، 9/11٪ مبتلا به گلوکز ناشتا بودند و 9/5٪ آنها تحمل گلوکز و گلوکز ناشتا را داشتند  علاوه بر این، ضعف عملکرد سلول های بتا در زنان با عدم تحمل گلوکز بعد از زایمان کمتر از زنان دارای OGTT نرمال پس از زایمان  بود، هر چند حساسیت به انسولین بین دو گروه مشابه بود. 

مطالعه والاس و همکارانش نشان داد که بعد از 40 سالگی، میانگین گلوکز ناشتا در زنان مبتلا به دیابت بارداری 27 میلی گرم در دسی لیتر بیشتر از زنانی که باردار نشده اند بود. محققان همچنین نتایج ناهماهنگی نژادی را مشاهده کردند، با توجه به گزارش نتایج بالا این به این معنی است که  گلوکز در زنان سیاه پوست با سابقه دیابت بارداری پس از 40 سالگی است. 

مداخلات پزشکی در دوران بارداری احتمال ابتلا به دیابت بارداری را افزایش می دهد. مطالعاتی که در سال 2007 گزارش شده نشان دهنده افزایش شیوع دیابت بارداری در خانم هایی است که 17 مورد از آلفا هیدروکسی پروژسترون کاپروات را برای جلوگیری از زایمان  پیش از موعد (از 9/4٪ در گروه شاهد تا 12/9٪ در بیماران درمان شده) نشان می دهد. 

دیابت حاملگی 

شیوع دیابت بارداری به شدت به نژاد و فرهنگ بیمار بستگی دارد. شیوع  در زنان سیاه پوست، اسپانیایی، آمریکایی های غیر بومی و آسیایی بیشتر از زنان سفید پوست است. به عنوان مثال، معمولا 1.5 تا 2 درصد از زنان سفید پوست دیابت بارداری دارند، در حالی که غیر بومیان آمریکایی از جنوب غربی ایالات متحده ممکن است تا 15 درصد افزایش داشته باشند. در جمعیت های اسپانیایی، سیاه و آسیایی، بروز آن 5-8٪ است.

در این جمعیت با خطر بالا، خطر عود در حاملگی های آینده گزارش شده است که به میزان 68٪ است. علاوه بر این، تقریبا یک سوم در طی 5 سال بعداز زایمان دیابت آشکار به وجود می آید، و با نژادهای با خطر بالا دارای خطرات نزدیک به 50٪ می شود. 

نژاد همچنین بر بسیاری از عوارض دیابت در دوران بارداری تاثیر می گذارد. به عنوان مثال، زنان سیاه پوست، با وجود مقادیر مشابه کنترل گلیسمی، دارای آمار کمتری از ماکروزومی هستند. برعکس، زنان اسپانیایی تبار بیشتر از ماکروزومی و آسیب زایمانی نسبت به زنان سایر قومیتها حتی با مدیریت تهاجمی نیز دارند. 

نوزادان مادرانی که دارای هیپرگلیسمی  هستند

نوزادان مادران مبتلا به پره دیابتیک  دو برابر خطر ابتلا به آسیب جدی در هنگام تولد، سه برابر احتمال زایمان سزارین و میزان بروز NICU در نوزادان چهار برابر شده است. مطالعات نشان می دهد که خطر ابتلا به این بیماری ها به طور مستقیم با درجه هیپرگلیسمی مادر رابطه دارد.

در دیابت بارداری OGTT جذب گلوکز روده به طور قابل توجهی کاهش می یابد. بنابراین هیپرگلیسمی حاملگی از جذب سریع و یا افزایش گلوکز ایجاد نمی شود .

بیماری های بیش از حد جنین و نوزادان ناشی از دیابت در حاملگی باید با تشخیص زودهنگام و درمان های موثر درمان قابل پیشگیری باشد. دستورالعمل هایی برای غربالگری زنان باردار ایجاد شده است (برای غربالگری دیابت در طول بارداری) و برای مدیریت درمان به نیازهای منحصر به فرد بارداری است

آموزش مادر دردیابت حاملگی

آموزش  سنگ بنای مدیریت متابولیک مؤثر بیمار مبتلا به دیابت در دوران بارداری است. انجمن دیابت آمریکا (ADA) برنامه های آموزشی ویژه ای را برای هر نوع دیابت که در طی دوران بارداری (نوع 1، نوع 2، بارداری) قرار دارد، به طور خاص در  هر مرحله از بارداری سازماندهی می کند. این اطلاعات را می توان توسط کارکنان دفتر و پرستاران اتاق زایمان به بیمار منتقل کرد. با این حال، پرستاران و متخصصین تغذیه (به عنوان مثال مربیان دیابتی تایید شده) که به طور خاص آموزش دیده و تایید شده اند در این زمینه بیشترین تاثیر را دارند.

متابولیسم مادر و جنین در بارداری طبیعی

در خانم باردار، هر وعده غذا یک مجموعه پیچیده از اقدامات هورمونی، از جمله افزایش قند خون و ترشح ثانویه انسولین پانکراس، گلوکاگون، somatomedins و کاتوکولامین های آدرنال را در جریان است. این تنظیمات اطمینان حاصل می کند که  گلوکز به میزان لازم  برای مادر و جنین در دسترس است.

در مقایسه با افراد غیر باردار، زنان باردار بین هیپوگلیسمی (متوسط ​​قند خون پلاسما 65-75 میلی گرم / دسیلیتر) بین غذا و در طول خواب  دارند. این اتفاق  به این دلیل ایجاد میشود که جنین همچنان به جلب گلوکز در جفت از جریان خون مادر ادامه می دهد، حتی در دوره های ناشتا. هیپوگلیسمی بینابینی به طور فزاینده ای به عنوان پیشرفت بارداری و تقاضای گلوکز جنین افزایش می یابد.

سطوح هورمون های استروئید و پپتیدی جفت (به عنوان مثال، استروژن، پروژسترونوسوماتوماموتروپین جفتی به طور خطی در طول سه ماهه دوم و سوم افزایش می یابد. از آنجائیکه این هورمون ها مقاومت به انسولین بافت را افزایش می دهد به دلیل افزایش سطح آنها،  افزایش ترشح انسولین با تغذیه در طول بارداری به طور مداوم افزایش می یابد. در سه ماهه سوم، متوسط ​​سطح انسولین 24 ساعته 50٪ بیشتر از حالت غیر بارداری است.

متابولیسم مادران و جنین در دیابت

اگر پاسخ انسولین پانکراس در مادران ناکافی باشد، نتایج هیپرگلیسمی جنین و سپس جنین حاصل می شود. این به طور معمول به عنوان epiglycemic postprandial هیپرگلیسمی مجدد ظاهر می شود. این قسمت های بعد از ظهور مهمترین منبع رشد سریع رشد جنین است.

سطوح قند خون مادر و جنین با افزایش هیپرانسولینمی اپیزودیک جنین همراه است. Hyperinensulinemia جنین از ذخیره مواد مغذی بیش از حد جلوگیری می کند و منجر به ماکروزومی می شود. هزینه های انرژی مرتبط با تبدیل غلظت گلوکز بیش از حد به چربی موجب تخریب در سطوح اکسیژن جنین می شود.

این قسمت از هیپوکسی جنین با افزایش هیپوتیروئیدی آدرنال همراه است که به نوبه خود سبب پرفشاری خون، بازسازی قلب و هیپرتروفی، تحریک اریتروپویتین، هیپرپلازی گلبول قرمز و افزایش هماتوکریت می شود. Polycythemia (هماتوکریت> 65٪) در 5-10٪ نوزادان مادران دیابتی رخ می دهد. این یافته به نظر می رسد با سطح کنترل گلیسمی مرتبط است و با کاهش تنفس اکسیژن جنین مواجه می شود. مقدار بالای هماتوکریت در نوزادان منجر به استاز عروقی، کاهش گردش خون و هیپربیلیروبینمی پس از زایمان می شود.

در طول بارداری سالم، متوسط ​​قند خون ناشتا به میزان قابل ملاحظه ای کم 74.7 ± 2.7 (انحراف معیار (SD)) mg / dL کاهش می یابد. با این حال، مقادیر قند خون بعد از قاعدگی به ندرت از mg / dl 120 بیشتر است. تکرار دقیق مشخصات طبیعی گلیسمی در دوران بارداری نشان دهنده کاهش میزان ماکروزومی است. به طور خاص، هنگامی که میزان گلوکز پس از دو روزه کمتر از 120 میلی گرم  نگهداری می شود، تقریبا 20٪ از جنین ها ماکروزومی را نشان می دهد. اگر سطح  تا 160 میلی گرم در دسی لیتر باشد، میزان ماکروزومی به 35٪ افزایش می یابد.

عوارض مادری

رتینوپاتی دیابتی

رتینوپاتی دیابتی عامل اصلی نابینایی در زنان 24-64 ساله است. برخی از انواع رتینوپاتی در تقریبا 100٪ زنان مبتلا به دیابت نوع 1 برای 25 سال یا بیشتر وجود دارد. از این زنان تقریبا 1 در 5 از لحاظ قانونی کور هستند.  یک مطالعه آینده نگر نشان داد که با وجودی که نیمی از بیماران مبتلا به رتینوپاتی پیش از بارداری در دوران بارداری دچار وخامت شده بودند، همه بیماران پس از زایمان رگرسیون جزئی داشتند و  6 ماه پس از زایمان به حالت پیش از بارداری برگشتند.

سایر مطالعات نشان می دهد که القاء سریع کنترل گلیسمی در اوایل بارداری، باعث افزایش میزان تکثیر عروق شبکیه می شود.  با این حال، هنگامی که اثر کلی بارداری بر وضعیت چشم پزشکی در نظر گرفته شد، پیشرفت رتینوپاتی در حاملگی کندتر از زنان غیر باردار بود، احتمالا به این دلیل که وخامت وضعیت متوسط ​​شبکیه در طی بارداری  ازطریق کنترل سریع و  عالی در طول دوره باقی مانده از حاملگی بهبود می یابد

ارزیابی چشم پزشکی در سه ماهه اول را در نظر بگیرید.

بیماری کلیوی

به طور کلی، بیماران مبتلا به نفروپاتی زمینه ای می توانند انتظارات مختلفی از عملکرد کلیه را در طول حاملگی  داشته باشند. در حالی که جریان خون کلیوی و میزان فیلتراسیون گلومرولی در طول بارداری 30 تا 50 درصد افزایش می یابد، میزان پروتئینوری نیز افزایش می یابد.

 مطالعات اخیر نشان می دهد که حاملگی به طور قابل توجهی تغییر دوره بیماری کلیوی دیابتی را تغییر نمی دهد و همچنین احتمال پیشرفت بیماری را به مراحل انتهایی بیماری افزایش نمی دهد. صرف نظر از بارداری، پیشرفت بیماری کلیوی در بیماران دیابتی به نظر می رسد با مدت زمان ابتلا به دیابت و میزان کنترل گلیسمی باشد. یک مطالعه تصادفی در 36 بیمار مبتلا به دیابت وابسته به انسولین که دارای میکروآلبومینوری بودند، دریافت که پس از 2 سال، هیچکدام از بیماران کنترل شدید متابولیک با پمپ انسولین زیر جلدی به نفروپاتی بالینی پیشرفت نکردند.

ودر میان بیمارانی که  درمان متعارف ومعمولی گرفته بودند که با میانگین میزان بالای گلوکز همراه بود، 5 بیمار به نفروپاتی بالینی مبتلا شدند.

عوارض پری ناتال در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی بسیار افزایش می یابد. زایمان زودرس، محدودیت رشد داخل رحمی و پره اکلامپسی به طور قابل توجهی شیوع داشت

یک بررسی منظم و متاآنالیز توسط Deshpande و همکارانش دریافتند که اگر چه بارداری در زنان پس از پیوند کلیه قابل انجام است، اما عوارض نسبتا بالا است و باید در هر دو روش آموزش بالینی و تصمیم گیری بالینی در نظر گرفته شود. 

فشار خون بالا

فشاری خون مزمن  بالابه طور کلی حدود 1 در 10 بارداری دیابتی را مختل می کند. زنان مبتلا به دیابت بارداری در معرض خطر بالایی از ابتلا به فشار خون بالا بعد از بارداری  هستند.  بیماران مبتلا به بیماری عروق کلیوی یا شبکیه در معرض خطر بالاتری قرار دارند و 40٪ مبتلا به فشار خون بالا هستند. بیماران مبتلا به فشاری خون بالای مزمن و دیابت در معرض خطر افزایش محدودیت رشد داخل رحمی، پره اکلامپسی ،  جداشدن زودرس جفت و سکته مغزی  مادر باردارهستند.

پره اکلامپسی شامل افزایش ناگهانی فشار خون، پروتئینوری قابل توجه و میزان اسید اوریک  بیشتر از 6 میلی گرم در دسی لیتر و یا شواهد همولیز، افزایش آنزیم های کبدی و سندرم HELLP است. پره اکلامپسی در زنان مبتلا به دیابت (تقریبا 12٪) در مقایسه با افراد غیر دیابتی (8٪) بیشتر است. خطر ابتلا به پره اکلامپسی با سن مادر و مدت ابتلا به دیابت  افزایش می یابد. در بیماران مبتلا به پرفشاری خون مزمن که با دیابت همراه می شوند، تشخیص پره اکلامپسی ممکن است از فشارخون بالا در زمان اواخر بارداری سخت است

میزان پره اکلامپسی ارتباطی با سطح کنترل گلیسمی دارد. در یک مطالعه، زمانی که قند خون ناشتا (FPG) کمتر از 105 میلی گرم / دسی لیتر بود، میزان پره اکلامپسی 8/7٪ بود. با FPG> 105 mg / dL، میزان پره اکلامپسی 13.8٪ بود.  در یک مطالعه مشابه، شاخص توده بدنی پیشگیرنده (BMI) نیز به طور قابل توجهی با پیشرفت پره اکلامپسی مرتبط بود.

توصیه های در سال 2018 "استاندارد مراقبت های پزشکی در دیابت" انجمن دیابت آمریکا، زنان باردار مبتلا به دیابت نوع 1 یا دیابت نوع 2 را پیش بینی می کنند تا دوز پایین روزانه آسپیرین را در پایان سه ماهه اول خطر پره اکلامپسی ر کاهش می دهد 

بیماری قلب و عروقی

یک مطالعه گذشته نگر کوهورت توسط مک کینزی-سامپسون و همکارانش نشان داد که زنان مبتلا به دیابت بارداری دارای افزایش خطر ابتلا به بیماری قلبی پس از تولد هستند. در این مطالعه بیش از 1 میلیون زن که زایمان داشتند دریافتند که 25 سال پس از زایمان، ۱۹۰/۸ مورد از هر ۱۰۰۰ زن که دیابت بارداری داشتند  برای بیماری های قلبی عروقی بستری شده بودند، در مقایسه با ۱۱۷/۸ در هر ۱۰۰۰ زن که هرگز دیابت بارداری را نداشتند، مورد بررسی قرار گرفت. محققان ارتباط بین دیابت حاملگی و افزایش خطر ابتلا به بیماری های قلبی ایسکمیک، انفارکتوس میوکارد، آنژیوپلاستی کرونر و پیوند عروق کرونر را گزارش کردند. 

عوارض جنینی

سقط جنین

در همه زنان مبتلا به پره دیابت ملیتوس، میزان سقط جنین 9-14٪ وجود دارد. داده های جاری نشان می دهد که ارتباط قوی بین درجه کنترل گلیسمی قبل از بارداری و میزان سقط جنین وجود دارد. نشان داده شده که کنترل غلظت گلیسمیک زیراپتیمال ( کنترل ضعیف) دو برابر میزان سقط جنین در زنان مبتلا به دیابت است. همبستگی بین  دیابت پیشرفته و میزان سقط جنین وجود دارد. بیماران مبتلا به دیابت بلند مدت (> 10 سال y) با کنترل ضعیف (glycohemoglobin بیش از 11٪) میزان سقط جنین تا 44٪ را نشان داده اند. برعکس، کنترل گلیسمی عالی، میزان سقط جنین را عادی می کند.

نقائص هنگام تولد

در میان جمعیت عمومی، نقایص عمده تولد در 1-2٪ از جمعیت رخ می دهد. در زنان مبتلا به دیابت آشکار و کنترل غلظت گلیسمی زیر اپتیمال قبل از بارداری، احتمال آنومالی ساختاری افزایش می یابد 4- تا 8 برابر.

اگر چه گزارش های اولیه نشان می دهد که میزان آنومالی در زنان مبتلا به  پره دیابت ملیتوس  18٪ است

در مطالعات جديد، در بيماراني که درمان تهاجمی پيش از بارداری و مداواي سه ماهه اوليه را دریافت کرده بودند، ميزان ناهنجاري را بين 5/1 تا 9/9 درصد گزارش کرد. 

دو سوم ناهنجاری های تولد شامل سیستم عصبی مرکزی قلبی عروقی  می باشد. نقص لوله عصبی 13-20 بار بیشتر در حاملگی های دیابتی رخ می دهد و همچنین نارسایی های دستگاه تناسلی، دستگاه گوارش، و اسکلتی نیز شایع تر است.

قابل توجه است که هیچ گونه افزایش در نقایص تولد در میان فرزندان پدران مبتلا به دیابت یا فرزندان زنان مبتلا به دیابت بارداری پس از سه ماهه اول وجود ندارد. این نشان می دهد که کنترل گلیکوزمی قبل از بارداری  تعیین کننده اصلی رشد جنین غیر طبیعی در زنان دیابتی است.

هنگامی که فراوانی ناهنجاری های مادرزادی در بیماران با مقادیر گلیکو هموگلوبین hba1c مادر در سه ماهه اول طبیعی یا بالا با فراوانی در بیماران سالم مقایسه شد، میزان ناهنجاری ها تنها 3.4٪ با مقدار هموگلوبین گلیکوزیله شده (HbA1C) کمتر از 8.5٪ بود، در مقایسه با 22.4 ٪ با کنترل غلظت گلیسمی ضعیف در دوره قبل از بارداری  (HbA1C> 8.5٪). میزان ناهنجاری آشکار در 3/13 درصد در 105 بیمار مبتلا به دیابت گزارش شده است، اما خطر ابتلا به یک نوزاد ناقص، زمانی که HbA1C کمتر از 7 درصد بود، قابل مقایسه با یک جمعیت طبیعی بود.  اخیرا، در بررسی 7 مطالعات کوهورت، محققان دریافتند که بیماران مبتلا به گلیکو هموگلوبین طبیعی (0 SD بالاتر از حد نرمال)، خطر مطلق آنومالی 2٪ بود. در 2 SD از حد طبیعی، این خطر 3٪ بود، با نسبت شانس 1.2 (1.1-1.4). همانطور که افزایش گلیکو هموگلوبین با خطر ابتلا به ناهنجاری، نسبت مستقیم دارد

مطالعات بالینی مراقبتهای متابولیسم شدید نشان داده اند که میزان ناهنجاری مشابه افرادی که در جمعیت غیر دیابتی هستند، می تواند با کنترل دقیق قند خون پیش از بارداری به دست آید.  مطالعات بعدی در مقایسه با یک برنامه  شدید متابولیک قبل از بارداری برای شروع درمان نشان داد که میزان مرگ و میر دوره قبل از زایمان (0٪ و 7٪) و ناهنجاریهای مادرزادی (2٪ در مقابل 14٪) کاهش یافته است. علاوه بر این، زمانی که برنامه مشاوره پیشگیرانه قطع شد، میزان ناهنجاری مادرزادی بیش از 50٪ افزایش یافت. 

محدودیت رشد بارداری

اگر چه بیشتر جنین های مادران دیابتی شتاب رشد را نشان می دهند، اما محدودیت رشد در بارداری های زنان مبتلا به پره دیابت نوع 1 وجود دارد. مهمترین پیش بینی کننده محدودیت رشد جنین، بیماری های عروقی مادری است. به طور خاص، بیماران باردار مبتلا به دیابت  با اختلال در عروق  شبکیه و کلیوی و / یا فشار خون مزمن بیشتر در معرض خطر محدودیت رشد هستند.

چاقی مادر

ذخیره های چربی بدن بیش از حد تحریک شده توسط تحویل قند خون در طول دیابت بارداری  اغلب به دوران کودکی و زندگی بزرگسالی مرتبط میباشد. چاقی مادر، که در دیابت نوع 2 شایع است، به نظر می رسد که خطر ابتلا به نوزادان کم وزن برای سن حاملگی (LGA) به میزان قابل توجهی افزایش دهد. تقریبا 30٪ از جنین زنان مبتلا به دیابت در دوران بارداری LGA است. در مبتلایان به دیابت نوع 2، این شیوع کمی بالاتر است (38٪). 

در زنان مبتلا به دیابت بارداری، افزایش وزن در دوران بارداری که بیش از دستورالعملهای وزن گیری موسسه پزشکی (IOM)، خطر ابتلا به زایمان زودرس، داشتن نوزاد تازه متولد شده LGA و نیاز به سزارین را افزایش می دهد.  احتمال دارد که یک نوزاد در دوران بارداری کوچک باشد (SGA) در زنان مبتلا به دیابت بارداری که اضافه وزن آنها کمتر از دستورالعمل های IOM بود، بیشتر بود.

 اولتراسونوگرافی سریال از جنین های دیابتی نشان می دهد که سرعت رشد محدوده شکم اغلب بسیار بالاتر از درصد رشد در جنین های غیر دیابتی است و بالاتر از پرسنتایل دور سر و پرسنتایل دور استخوان فمور است. بعد از 24 هفته رشد  شکمی شروع به افزایش قابل توجهی بالاتر از حد طبیعی می کند.

ماکروزومی Macrosomia

 معمولا به عنوان وزن تولد بالاتر از 90 درصد برای سن حاملگی یا بیشتر از 4000 گرم تعریف می شود. ماکروزومی در 15 تا 45 درصد نوزادان متولد شده در زنان دیابتی رخ می دهد که 3 برابر افراد با قند خون نرمال است

چاقی مادر دارای اثر قوی و مستقل بر ماکروزومی جنین دارد. وزن تولد تا حد زیادی توسط عوامل مادری غیر از هیپرگلیسمی تعیین می شود و مهم ترین آن ها عبارتند از سن حاملگی، زایمان، BMI، قد مادر، افزایش وزن بارداری، وجود فشار خون بالا و سیگار کشیدن.

هنگامی که زنان بسیار چاق (وزن> 300 پوند) با زنان سبک وزن مقایسه شدند، نوزادان زنان چاق بیش از دو برابر خطر ابتلا به ماکروزومی نسبت به زنان دارای وزن طبیعی داشتند.  این ممکن است نقص کنترل گلیسمی را برای پیشگیری از ماکروزومی جنین  بطور کامل در چندین سری توضیح دهد.

تحویل مواد مغذی بیش از حد به جنین باعث ایجاد ماکروزومی و  اما آیا میزان  قند خون. ناشتا ویا پیک قند خون   با رشد بیش از حد جنین کدامیک مرتبط است کمتر مشخص است؟ داده های مربوط به دیابت در طرح ابتدای بارداری نشان می دهد که وزن تولد جنین بهترین نتیجه را با میزان قند خون بعد از غذا در سه ماهه دوم و سوم و نه با مقادیر ناشتا یا متوسط ​​گلوکز دارد. هنگامی که مقادیر گلوکز پس از مصرف غذا به طور متوسط ​​120 میلی گرم / دسی لیتر و یا کمتر باشد، تقریبا 20٪ از نوزادان ممکن است انتظار می رود که ماکروزوم باشند. هنگامی که  سطوح به میزان 160 میلی گرم در دسیلیتر می رسد، میزان ماکروزومی می تواند به 35٪ برسد.

Macrosomia

ماکروزومی با میزان بیش از حد مرگ و میر نوزادان همراه است، که توسط مطالعه Hunter و همکاران در سال 1993 نشان داده شده است، که در آن نوزادان مادران دیابتی 5 برابر بیشتر از هیپوگلیسمی شدید، 4 برابر افزایش ماکروزومی و دو برابر افزایش زردی نوزادان نسبت به نوزادان مادران بدون دیابت است.

جنین ماکروزومیک در دوران بارداری دیابتی یک الگوی منحصر به فرد از رشد بیش از حد را ایجاد می کند که حاوی  چربی زیر جلدی در ناحیه شکمی و داخل شکمی است. رشد اسکلتی تا حد زیادی تحت تأثیر قرار نگرفته است.

نوزادان مادران دیابتی دارای ابعاد شانه و اندام بزرگتر، نسبت سینه به سر، میزان چربی بدن و چروک های اندام فوقانی  ضخیم تر نسبت به نوزادان کنترل شده  غیر دیابتی با وزن مشابه هستند. از آنجا که حجم سر جنین در دوران بارداری مقایسه شده با دیابتی ها بطور معنی داری افزایش نمی یابد، اما  دور شانه و شکمی را به طور قابل توجهی افزایش دارد که  خطر ابتلا به  جراحات جنینی پس از زایمان سر (به عنوان مثال فلج ارب) به طور قابل توجهی افزایش می یابد. بنابراین، آسیب زایمان، از جمله ديستوشی شانه و ضايعات براکیال پلکسوس، در نوزادان مادران ديابتي  و جنين ماکروزومي شایع است بيشترين خطر را دارد.

مطالعات اخیر در مورد مطالعات عدم تحمل کربوهیدرات  در زنان باردار استرالیایی (ACHOIS)، رابطه مثبتی بین شدت هیپرگلیسمی ناشتا مادران و خطر دیستوشی شانه با افزایش 1 میلی مول گلوکز ناشتا را به دنبال داشت که منجر به ریسک نسبی 2.09 برای دیستوشی شانه شد. 

علاوه بر این، به نظر می رسد نقش سطوح انسولین بیش از حد جنین در رابطه با رشد سریع جنین وجود داشته باشد. در مطالعه Simmons و همکاران که سرم بند ناف را در شیرخواران مادران  دیابتی و گروه کنترل مقایسه کرد، نوزادان سنگین تر و چاقتر در حاملگی های دیابتی همچنین هیپرانسولینمی بودند. 

سندرم متابولیک

اثرات جانبی نامطلوب متابولیسم غیر طبیعی مادران بر فرزندان به طور  مستقیم بر روی دوران بلوغ تایید شده است. عدم تحمل گلوکز و سطوح بالاتر انسولین سرم در کودکان مادران دیابتی بیشتر از گروه کنترل است. در سن 10 تا 16 سالگی، فرزندان بارداران دیابتی 3/19٪ اختلال تحمل گلوکز را دارند.

مطالعه ی پاتل و همکارانش نشان دادند که گلیکوزاوریا حاملگی مادران بادیابت حاملگی و دیابت موجود، برخی از ارتباطات با گلوکز و انسولین  بالاتررا در نوزادان  نشان می دهد؛ با این حال، شواهد کمی نشان می دهد که ارتباط بین دیابت مادر یا گلیکوزاوریا با لیپید های خون، فشار خون و  c ری اکتیو پروتئین ( crp) دارد

سندرم متابولیک دوران کودکی شامل چاقی کودکان، فشار خون بالا، دیس ليپیدمی و عدم تحمل گلوکز است. یک رویکرد رو به رشد از ادبیات، روابط بین آنها را پشتیبانی می کند

قرار گرفتن در معرض دیابت مادرزادی و خطر سندرم متابولیک بعد از زایمان.  جنین های زنان دیابتی که بزرگ به نظر می رسد در دوران بارداری به نظر می رسد در بیشترین خطر است. 

عوامل خطر قلبی عروقی

در یک مطالعه همبستگی، اثر دیابت مادران بر عوامل خطر قلبی عروقی در پسران بررسی شد.  فرزندان متولد شده در مادران مبتلا به دیابت دارای سطوح بالاتر نشانگرهای زیستی برای آسیب و التهاب اندوتلیال، و همچنین سطوح بالاتر لپتین، BMI، دور کمر و فشار خون سیستولیک و کاهش سطح آديپونکتين بودند. این ارتباط در هنگام کنترل BMI مادرزادی قبل از زایمان قابل توجه است.

توسعه عصبی شناختی  Nomura

 وهمکارانش در مطالعه 212 کودک پیش دبستانی،  دریافتند که GDM مادران و وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین با افزایش خطر ابتلا به اختلال توجه / اختلال بیش فعالی (ADHD) در سن 6 سالگی همراه بوده و کودکان در معرض هر دو GDM و وضعیت اقتصادی اجتماعی کم در خطر حتی بیشتر برای ADHD و همچنین در افزایش خطر ابتلا به عملکرد مغز و اعصاب مرکزی. 

مرگ و میر اطفال، بیماری و آسیب زایمانی

مرگ و میر دوره قبل از زایمان

در حاملگی دیابتی، مرگ و میر قبل از تولد پس از کشف انسولین در سال 1922 و معرفی مراقبت های شدید دوران بارداری و نوزاد در دهه 1970، 30 برابر کاهش یافته است. با این حال، میزان مرگ و میر فعلی در میان زنان مبتلا به دیابت دو برابر میزان در افراد غیر دیابتی باقی می ماند.

ناهنجاری های مادرزادی، سندرم ديسترس تنفسی (RDS) و نارس بودن شدید بیشترین میزان مرگ و میر ناشی از حاملگی های دیابتی معاصر را تشکیل می دهند.

 

 

آپدیت شده در 97/11/04

 منبع مداسکیپ 

ترجمه راضیه فرقانی

 

پیشنهاد میکنیم مقاله زیر را نیز مطالعه فرمایید

توصیه هایی درباره تست پاپ اسمیر

 
راضیه فرقانی کارشناس مامایی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید
ارسال نظر در حال پردازش...

{{ error }}

{{ result }}

نظرات شما