تعریف بلوغ و همه چیز درباره دوران بلوغ

تعریف بلوغ

ابتدا به تعریف بلوغ می پردازیم؛

دوره اي كه در طي ان صفات ثانويه جنسي بوجود مي ايند و توانايي توليد مثل جنسي بدست ميايد .

عوامل موثر بر شروع بلوغ:

ژنتيك عامل اصلي تعيين كننده شروع بلوغ است .

وضعيت تغذيه ، وضعيت عمومي سلامت ، موقعيت جغرافيايي ، تماس با نور و وضعيت رواني

بلوغ زودتر را در زندگي شهرنشيني ، نزديك خط استوا و ارتفاعات پايينتر داريم .

خطر شروع زودتر بلوغ را موارد فرزند خواندگي بدلايل ناشناخته داريم .

فقدان پدر در منزل و نابينايي از ديگر موارد بلوغ زودرس هستند .

در دختران تكامل بلوغ بطور تيپيك ٤.٥ سال طول ميكشد .

مراحل بلوغ

- تسريع رشد 

- جوانه زدن پستان

- ظهور موهاي عانه

- به حداكثر رسيدن رشد

-منارك

طبقه بندي انحرافات تكامل بلوغ 

١. تاخير بلوغ : عدم بروز صفات ثانويه جنسي تا ١٣ سالگي و يا عدم مناركي تا ١٥ سالگي و يا تا ٥ سال پس از شروع تكامل بلوغي

٢. تكامل غير همزمان بلوغ 

٣. بلوغ زودرس : شروع تكامل بلوغي قبل از ٧ سال در سفيد پوست و قبل از ٦ سال در سياه پوست  و طبق برخي نظريات قبل از ٨ و ٧ سال

٤. بلوغ هتروسكسوال : بروز صفات جنس مخالف در سن مورد انتظار براي بلوغ

 

قد و سرعت رشد 

دختران در طي جهش رشد متوسط ٢٥ و پسران ٢٨ سانتي متر رشد ميكنند .

در جهش رشد مرتبط با بلوغ استخوانهاي دراز طويل ميشوند و براي براورد سن استخواني از شواهد راديولوژيك تكامل استخوان دست غير غالب و بطور كمتر ، زانوها و ارنجها استفاده ميشود .

در بعد از بلوغ در مردان توده بدون چربي و اسكلتي ١.٥ برابر خانمها است و در خانمها توده چربي دو برابر مردان است .

پيدايش كومدونها در شيارهاي بيني و پشت لاله گوش ممكن است اولين علامت قريب الوقوع بودن شروع بلوغ باشد .

تغييرات هورموني در بلوغ

در هفته دهم ، GnRh و FSH و LH وجود دارند . غلظت گنادوتروپينها و استروئيدها در چند هفته اول زندگي كاهش مي يابند .

در مراحل ابتدايي بلوغ ، ازدياد حساسيت Lh به GnRh وجود دارد و افزايش Lhو Fsh در خواب وجود دارد و در بلوغ افزايش كلي وجود دارد .

افزايش ترشح اندرژنها از ادرنال در تحريك ادرنارك در هر دو جنس و رشد موهاي عانه و اگزيلاري موثر است .

اغاز افزايش تسريع شده اندرژنهاي ادرنال در دو سال قبل از افزايش گنادوتروپينها و استروييدهاي جنسي رخ ميدهد .

افزايش استراديول در دخترها ابتدا فقط در طي ساعات روز است و نهايتا هم در روز و هم در خواب رخ ميدهد .

در طي بلوغ توليد تخمداني استروژن اهميت دارد نه محيطي.

در پسران ، تستسترون تكامل ساختار بدني مردانه و تغيير صدا را بعهده دارد و DHT باعث بزرگي الت و پروستات ميشود .

در شروع بلوغ ، هورمون رشد همزمان با افزايش گنادوتروپينها افزايش مي يابد كه باواسطه استروژن است .

در دختران ، ميزان Gh در هنگام منارك بيشترين است و سپس شروع به كاهش ميكند و در پسران ، غلظت پايه در سراسر بلوغ ثابت است و بيشترين ضربان در طي خواب است .

 

تاخير يا وقفه بلوغ 

١. ناهنجاريهاي اناتوميك مسير خروجي تناسلي : صفات ثانويه را بطور كامل دارند .

- ديس ژنزي مولرين يا سندرم روكيتانسكي 

- انسداد ديستال تناسلي شامل هايمن ايمپرفوره و سپتوم عرضي واژن 

٢. هيپو گناديسم هيپر گنادوتروپيك كه ميزان FSH بيشتر از ٣٠ مي باشد .

- ديس ژنزي گنادال همراه با خصوصيات ترنر

- ديس ژنزي گنادال خالص شامل 46 XX و 46 XY 

-نارسايي زودرس گنادال

٣. هيپو گناديسم هيپو گنادوتروپيك با FSH و LH كمتر از ١٠ 

- تاخير سرشتي 

- كمبود ايزوله گنادوتروپين 

- كمبودهاي متعدد هورموني

- نئوپلاسم هيپوفيز و هيپو تالاموس مانند كرانيوفارنژيوم و ادنوم هيپوفيز 

- روندهاي ارتشاحي مانند هيستيوسيتوز

-بعد از پرتوتابي به CNS 

- بيماريهاي مزمن شديد همراه با سوتغذيه 

- بي اشتهايي عصبي 

-امنوره شديد هيپوتالاموسي 

- داروهاي انتي دوپامينرژيك و مهاركننده Gnrh 

-هيپوتيروييدي اوليه 

- كوشينگ 

داروهاي شيمي درماني 

نكته : انسداد يا ناهنجاري ديستال تناسلي بايد از عدم حساسيت به اندرژن افتراق داده شود . كه در عدم حساسيت ، تكامل پستان وجود دارد اما تكامل قابل توجه موهاي اگزيلاري و پوبيس را نداريم و واژن ممكن است وجود نداشته  يا كوتاه است .

نكته : هيپو تيروييدي اوليه هم باعث بلوغ ديرس و هم متناقضا بلوغ زودرس ميشود .

نكته : در تمام افراد با بلوغ ديررس و افزايش FSH انجام كاريوتيپ الزامي است .

سندرم ترنر

كاريوتايپ 45 X يا موزاييسم است .

در نوزادان با كاريوتايپ 45x ، محدوديت رشد داخل رحمي شايع است و بعد از تولد كندي رشد از سال دوم يا سوم زندگي اغاز ميشود .

ساير علايم 

لنف ادم و هيگروم كيستيك گردني 

گردن پره دار

خالهاي پيگمانته متعدد 

ناهنجاريهاي قلب و كليه و عروق بزرگ بطور شايع كليه نعل اسبي و كواركتاسيون ائورت

ناخنهاي كوچك با تحدب زياد

اغلب وجود همزمان ديابت ، اختلال تيروييد ، افزايش اوليه فشار خون و اختلالات اتوايميون

اكثرا هوش نرمال دارند اما نقص شناختي نامعمول بناجه مانند دارند و گاها درجاتي از رشد پستان وجود دارد .

تخمدانها كوچك است و ميزان گنادوتروپينها بسيار كم ، ولي قابل اندازه گيري هستند .

اين افراد بسرعت به تجويز ضرباني Gnrh پاسخ ميدهند و اين روش ، فيزيولوژيك ترين روش القا تخمك گذاري است و در زناني كه خواستا  ر بارداري نيستند تحويز استروژن و پروژسترون لازم است .

٣.كمبود ايزوله گنادوتروپين در همراهي با سندرم پرادر ويلي 

چاقي ، كوتاهي قد ، كوچكي دستها و پاها ، عقب ماندگي ذهني و هيپوتوني شيرخوارگي

٤.كمبودهاي هورموني چندگانه هيپوفيز 

ممكن است مادرزادي بوده و يا اسپوراديك باشند.

در كمبود Gh يا Tsh رشد و تكامل بلوغ متاثر ميشود و حتما بايد فبل از بلوغ تشخيص داده شوند چرا كه مرگ و مير در كم كاري هيپوفيز بعلت بيماري عروقي و تنفسي زياد است .

٥.كرانيوفارنژيوم :

شايعترين تومر همراه با تاخير بلوغ است

در بالاي سلاتورسيكا قرار دارد و ممكن است تا دهه دوم زندگي بدون علامت باشد .

علايم : سردرد ، اختلال بينايي ، قد كوتاه و نارسايي رشد ، بلوغ تاخيري ، ديابت بي مزه 

امكان هيپرپرولاكتينمي همزمان است .

تشخيص با راديوگرافي است و درمان جراحي يا پرتودرماني است .

٦.ساير اختلالات دستگاه عصبي مركزي :

- هيستيوسيتوز لانگرهانس

- پرتودرماني به دستگاه عصبي مركزي

٧.بيماريهاي مزمن شديد كه اغلب با سوء تغذيه همراه هستند .

بطور كل اگر كاهش وزن باعث رسيدن وزن به كمتر از ٨٠-٨٥ درصد وزن ايده ال شود باعث كمبود Gnrh ميشود .

٨. بي اشتهايي عصبي و پرخوري عصبي

ساير موارد همراه در بي اشتهايي عصبي عبارتند از : 

ديابت بي مزه نسبي ، تنظيم غيرطبيعي درجه حرارت ، هيپوتانسيون ، هيپوتيروييدي ، افزايش سرمي كورتيزول در غياب شواهد هيپركورتيزوليسم.

تمام موارد فوق با افزايش وزن قابل برگشت هستند بجز ، امنوره و استئو پني كه ممكن است پابرجا بماند.

اغلب مرگ ناگهاني بعلل هيپوگليسمي و اختلال الكتروليت وجود دارد .

٩.هيپرپرولاكتينمي 

بدنبال پرولاكتينوم ، هيپوتيروئيدي اوليه و يا سندرم سلا تورسيكاي خالي ايجاد ميشود .

١٠.مصرف داروهاي شيمي درماني 

هم پرتودرماني شكمي و هم داروهاي شيمي درماني سيستميك اثار توكسيك بر سلولهاي زايا دارند .

تخمدانها در دوران قبل بلوغ در مقايسه با بزرگسالي ، اسيب پذيري كمتري نسبت به اين داروها دارند .

بهتر است يك سال بعد از تكميل درمان بررسي اندوكرين جهت احتمال هيپوگناديسم انجام شود .

ممكن است فعاليت خودبخود تخمدان حتي سالها بعد از درمان ايجاد شود . 

 

بلوغ غير همزمان

تكامل بلوغي غير همزمان ، مشخصه عدم حساسيت به اندرژن است .

مراجعه افراد با درجاتي از تكامل پستان بدون تكامل موهاي جنسي است .

افراد ٤٦xy هستند و برخي اختلالات گيرنده اندرژن و يا عملكرد اندرژن وجود دارد .

وجود بيضه هاي دوطرفه ، ژنيتال خارجي مونث و واژن با انتهاي كور .

بعلت توليد Amh از بيضه ها ، پسرفت مولرين وجود دارد .

احتمال فتق دوطرفه اينگويينال در نيمي از موارد است و تعيين كاريوتايپ در دختران قبل از بلوغ با فتق اينگويينال الزامي است .

خطر بدخيمي سلول زايا ٢ درصد است و چون احتمال خطر تا قبل ٢٥ سال اندك است بايد برداشتن بيضه ها را تا بعد از بروز صفات ثانويه بتاخير انداخت و بعد از گنادكتومي ، تجويز استروژن برونزا ضرورت دارد .

زمانيكه مقادير نرمال و يا كمي افزايش يافته تستسترون در تناسب با جنس مذكر و مقادير نرمال يا كمي افزايش يافته Lh و مقادير نرمال Fsh وجود دارد به اين بيماري شك ميكنيم .

نكته : در اغاز درمان اگاه كردن بيمار از كاريوتايپ عاقلانه نيست اما خانواده بيمار بايد در جريان قرار گيرند .

با توجه باحتمال توارث وابسته به X مغلوب ، خانواده بايد تحت مشاوره ژنتيك و غربالگري قرار گيرند.

بلوغ زودرس

در دو نوع وابسته به گنادوتروپين يا مركزي و مستقل از گنادوتروپين يا محيطي مي باشد .

شيوع در دختران ٢٠ برابر پسران است و در دختران اغلب ايديوپاتيك است .

روند ارزيابي بلوغ زودرس

١. سنجش گنادوتروپين و عملكرد تيروييد .

.در tsh بالا هيپو تيروييدي مطرح است.

.در Lh بالا ، نئوپلاسم مولد گنادوترپين و اغلب مولد گنادوتروپين كوريوني مطرح است. اغلب پيتالئوم و كوريوكارسينوم است و كمتر هپاتوبلاستوم.

.در Lh پايين قدم بعدي :

.اگر تكامل ايزوسكسوال است ، سنجش استراديول را داريم كه اگر بالا باشد احتمال نئوپلاسم بويژه تخمداني است و اگر نرمال باشد بررسي Cns با CT,MRI ضرورت دارد .

.در تكامل هتروسكسوال ، سنجش Te,17 الفا هيدروكسي پروژسترون و DHEAS را داريم .

افزايش تستوسترون دال بر نئوپلاسم مولد در تخمدان يا ادرنال است .

در افزايش 17 الفا يا DHEAS احتمال هيپرپلازي ادرنال است .

 

در روند بررسي بلوغ زودرس ، سن استخواني هميشه بايد بررسي شود .

از تست تحريكي Gnrh ميتوان براي تاييد بلوغ زودرس مركزي استفاده كرد ، بعد از تجويز ١٠٠ ميكرو Gnrh اگر Lh بالاي ١٥ باشد نشانگر بلوغ زودرس وابسته به گنادوتروپين اسام كوري فضايي شكلي دارند .

عدم تكامل پستان در بلوغ ولي احتمال ادرناركي وجود دارد .

نكته : كاريوتايپ 45x شايعترين اختلال كروموزومي منفرد در انسانها است و تريزومي شايعترين اختلال كروموزومي در جنين هاي سقط شده در سه ماه اول است .

 

در شك به ترنر انجام كاريوتايپ الزامي است كه براي رد كردن وحود بخشي از كروموزوم Y است كه با خطر گنادوبلاستوم همراه است و در صورت وجود Y گنادكتومي در زمان تشخيص الزاميست .

گنادوبلاستوم ها ، تومرهاي خوش خيم و بدون قابليت متاستاز هستند ، اما ميتوانند بعنوان پيش ساز بدخيميهاي سلولهاي زايا بويژه ديس ژرمينوم و تراتوم ، امبربونال سل كارسينوم و تومر سينوس اندودرمال عمل كنند .

در افراد بدون شواهد متاستاتيك ميتوان رحم را حهت لقاح ازمايشگاهي حفظ كرد .

در ترنر در بارداري ، بعلت خطر پارگي ائورت و ديسكسيون احتمال مرگ ناگهاني است كه حتي در موارد قطر نرمال ريشه ائورت هم امكان دارد .

ارزيابيهاي لازم قبل از اقدام به بارداري : 

بررسي كارديولوژيك با MRI ائورت 

تستهاي عملكرد تيروييد و انتي باديها

گلوكز ناشتا

تست عملكرد كليه و پيلوگرافي وريدي

درمان سندرم ترنر

درمان با هورمون رشد ، با شروع از ٢-٨ سال مي باشد و افزايش تدريجي دوز و ادامه درمان تا حدود ١٠ سال مي باشد و اغلب باعث قد بالاي ١٥٠ ميشود .

در دختران بالاي ٨ سال يا بسيار كوتاه قد ميتوان از دوزهاي بيشتر هورمون رشد و يا افزودن اكساندرلون استفاده نمود .

شروع استروژن در ١٢-١٣ سالگي در صورتيكه بيمار چند سال هورمون رشد دريافت نموده است .

شروع درمان با دوز كم استروژن به تنهايي است (٣/. يا ٦٢٥/. استروژن كونژوگه ) كه بعد از اولين خونريزي واژينال يا ٦-١٢ ماه بعد در صورتيكه هنوز خونريزي ندارند ، پروژسترون اصافه ميشود ( مدروكسي ٥-١٠ يا ميكرونيزه خوراكي ٢٠٠ مدت ١٢-١٤ روز هر يك تا دو ماه ) 

مقدار استروژن در عرض ١-٢ سال افزوده ميشود تا به دو برابر تجويزي زنان يائسه برسد .

پايش دقيق از نظر فشار خون در صورت تجويز استروژن ضروري است .

ادامه درمان تا زمان يائسگي طبيعي ادامه دارد .

اشكال موزاييسم

امكان تكامل نرمال بلوغ وجود دارد و تصميم براي شروع استروژن بر اساس ميزان FSH در بلوغ است .

امكان بارداري با اووسيت اهدايي بيشتر از ٥٠ درصد است .

امكان خطر مرگ ناكهاني در اثر پاركي ائورت مشابه فنو تيپ ترنر است .

ديسژنزي گنادال خالص 

افراد فنوتيپ مونث 46xx يا 46xy با گنادهاي نواري .

قد متوسط دارند و علايم ترنر را ندارند اما FSH افزايش مي يابد .

نوع 46XY گاه سندرم سوير نام دارد و خارج كردن گنادها الزاميست .

اين افراد از استروژن برونزا سود ميبرند و كانديد اووسيت اهدايي هستند .

نارسايي زودرس گنادال 

تكامل نرمال تخمدانها وجود دارد اما در سن مورد انتظار بلوغ فاقد اووسيت هستند .

ارزيابي تاخير يا وقفه بلوغي 

اولين قدم شرح حال و معاينه فيزيكي است .

١. رشد پستانها بيشتر از موهاي عانه = عدم حساسيت به اندرژن

٢. كامل بودن صفات ثانويه = انسداد ديستال تناسلي يا اژنزي مولرين 

٣. نارسي صفات ثانويه كه در اين صورت ميزان Prl و FSH را چك ميكنيم :

الف . FSH بالا نياز به كاريوتيپ دارد كه دو حالت دارد :

١. كاريو تايپ نرمال : ديس ژنزي گنادال 46XX و يا نارسايي زودرس تخمدان مطرح است .

٢. كاريوتيپ انرمال : 45Xيا 46XY و يا ديس ژنزي موزاييسم

 

ب. FSH نرمال يا پايين : قدم بعد بررسي عملكرد هيپوفيز و راديو گرافي سلا تورسيكا است .

١. در صورت طبيعي بودن ، موارد تاخير سرشتي و كمبود ايزوله  Gt و سوءتغذيه و بيماري مزمن مطرح است .

٢. در موارد غير طبيعي ، كم كاري هيپوفيز و تومر CNS مطرح است .

 

ج. پرولاكتين بالا : قدم بعد كنترل TSH و T4 است :

١. در TsH بالا هيپو تيروييدي مطرح است .

٢. در TSH نرمال ، نياز به MRI و سي تي است .

 

هيپوگناديسم هيپو گنادوتروپيك

ناشي از اختلال ترشح Gnrh ، اختلال ازاد سازي گنادوتروپينها و يا هر دو ميباشد .

بروز اسپوراديك و فاميليال دارد و ناشي از جهش چندين نوع ژن مي باشد .

١.تاخير سرشتي 

شايعترين علت بلوغ تاخيري است.

تنها زماني قابل تشخيص است كه با بررسي دقيق ساير علل بلوغ تاخيري رد شده باشند و در پيگيري طولي ، تكامل جنسي طبيعي باثبات رسيده باشد .

برخي پزشكان براي تحريك درجاتي از بلوغ ، بمدت ٣-٤ ماه اقدام بتجويز مقادير كم استروژن برونزا ميكنند .

٢.سندرم كالمن

در مردان ترياد ، انوسمي و هيپوگناديسم و كوررنگي دارد .

ساير اختلالات : شكاف كام و لب ، اتاكسي مخچه اي ، ناشنوايي عصبي ، اختلالات تشنگي و ازاد شدن وازوپرسين 

موارد اسپوراديك شايعتر از وراثتي است و در انواع وابسته به X و اتوزومال غالب و مغلوب مي باشد .

ساير ويژگيهاي نوع وابسته به x : 

اژنزي يكطرفه كليه ، سين كينزي دو دستي ( بروز همزمان حركات غير ارداي با ارادي ) و ناشنوايي حسي ، عصبي 

از نظر باليني در كالمن  بطور تيپيك وضعيت كودكانه جنسي و ساختار خوت .

نكته : در مواردي كه بيمار دختر كم سن و سال با علت صرفا جوانه زدن پستان يا جوانه زدن زودرس موهاي اگزيلار و عانه مي ايد ميتوان بيمار را با فواصل كوتاه فقط پيگيري كرد و در صورت شواهد پيشرفت بلوغ ، بررسيهاي لازم را انجام داد.

تلارك زودرس

معمولا در سنين ٢ سال و ندرتا بعد از ٤ سال رخ ميدهد .

نوعي اختلال خوش خيم و خودبخود محدود شونده است و در اثر افزايش حساسيت پستانها به مقادير اندك استروژن ايجاد ميشود .

اطمينان بخشيدن و پيگيري لازم است و ندرتا پيش درامد گنادارك پيش رونده است .

اندازه گيري حجم رحم احتمالا بهترين ويژگي براي افتراق از بلوغ زودرس است .

در صورت نياز سونو پستان براي افتراق از فيبرادنوم ، كيستها و نوروفيبروم كمك كننده است .

 

ادرنارك زودرس

افزايش حساسيت به مقادير اندك اندرژنها ميتواند باعث شود و بايد از CAH ديررس افتراق داده شود .

احتمال تخمدان پلي كيستيك ، هيپرانسولينمي ، اكانتوزيس و ديس ليپيدمي در بزرگسالي افزايش دارد و ميتواند اولين علامت مقاومت به انسولين باشد.

منارك زودرس ايزوله

وجود خونريزي واژينال بين ١ تا ٩ سال در غياب ساير علايم بلوغ

معمولا محدود به چند روز است و ممكن است يك تا شش سال عود كند .

موارد

جسم خارجي

تروما

سوء استفاده جنسي

عفونت واژينال

نيوپلاسم

مكون البرايت

هيپوتيروييدي اوليه

بلوغ زودرس مركزي

شايعترين علت ، نوع سرشتي است و اغلب روند اهسته دارد .

عارضه اصلي ، محدوديت قد است .

ساير علل : تومر ، عفونت ، ناهنجاري مادرزادي يا اسيبهاي تروماتيك هيپوتالاموس

هامارتوم هيپوتالاموس

نيوپلاسم واقعي نيست و باعث بلوغ قبل ٣ سال ميشود . احتمال تشنج توام با حملات خنده ميشود و اختلال رفتاري ، عقب ماندگي ذهني و سندرم ديس مورفيك وجود دارد . درمان مديكال و با اگونيست Gnrh است .

نكته : كارايي انالوگهاي Gnrh در افزايش قد بزرگسالي فقط در بلوغ زودرس مركزي در دختران زير شش سال اثبات شده است .

مهمترين معيار باليني براي اغاز درمان با Gnrh ، اثبات پيشرفت بلوغ در دوره سه تا شش ماهه است و اگر كودك در دورن تانر سوم يا بالاتر باشد ممكن است نظارت لازم نباشد و قطع در سن تقويمي ١١ سال است و سن استخواني ١٢ سال .

بلوغ زودرس محيطي 

توليد هورمون از تخمدان و ادرنال و يا نيوپلاسم است .

كيستهاي كوچك عملكردي تخمدان بطور شايع باعث بلوغ جنسي گذرا ميشوند .

كيستهاي ساده را ميتوان فقط تحت نظر گرفت .

تومرهاي گرانولوزا تكا ، شايعترين تومر مترشحه استروژن هستند و اغلب خوش خيم هستند .

تماس با استروژن برونزا از ديگر علل هستند .

سندرم مكون البرايت 

ترياد : ديس پلازي فيبر چند استخواني ، نقاط شير قهوه ، بلوغ زودرس 

بلوغ اغلب در دو سال اول رخ ميدهد و بصورت خونريزي قاعدگي است و در اثر كيستهاي عملكردي است و ميزان استروژن افزايش دارد .

امكان هيپر تيروييدي ، هيپركورتيزوليسم ، هيپرپرولاكتينمي ، اكرومگالي و هيپر پارا تيروييدي وجود دارد .

درمان با مهار كننده هاي اروماتاز مثل تستولاكتون و فادروزول است .

احتمال مفيد بودن تاموكسيفن هم ميباشد .

هيپوتيروييدي اوليه 

اختمال تلارك زودرس يا خونريزي واژينال ايزوله وجود دارد .

احتمال گالاكتوره وجود دارد .

در سونو احتمال كيست تخمداني وجود دارد .

هيپوتيروييدي اوليه ، تنها علت بلوغ زودرس است كه با تاخير سن استخواني همراه است .

درمان با لووتيروكسين باعث برگشت علايم ميشود .

هيپرپلازي مادرزادي ادرنال

بلوغ زودرس هتروسكسوال ، همواره منشا محيطي دارد و اغلب موارد از هيپرپلازي مادرزادي ادرنال ناشي ميشود .

١. كمبود ٢١ هيدروكسيلاز :

در سه شكل ديده ميشود :

.ويريليزاسيون ساده كه هنكام تولد بعلت ابهام تناسلي مشخص ميشود .

نوع همراه با اتلاف نمك

نوع غير كلاسيك يا با شروع تاخيري كه در ان تكامل هتروسكسوال در سن بلوغ رخ ميدهد.

در نوع كلاسيك ، دختران با دستگاه تناسلي مبهم متولد مي شوند كه شامل كليتوريس بزرگ و چسبندگي لبيواسكروتال و سينوس ادراري تناسلي است . اعضا تناسلي داخلي نرمال هستند . در اغلب موارد همراه با اتلاف نمك مي باشد و علايم هيپو ناترمي ، هيپر كالمي و هيپوتانسيون ديده ميشود .

نكته : حتي در دختران با ويريليزاسيون خفيف بدو تولد ، بايد از نظر بروز نشانه هاي بالقوه خطرناك در چند هفته اول تولد تحت نظر باشند .

در شكل كلاسيك در كودكي رشد سريع دارند و زودتر از موعد وارد روند بلوغ ميشوند و نهايتا قد كوتاهي خواهند يافت .

در صورت درمان مناسب CAH ، تنها اختلال ارثي تمايز جنسي است كه امكان حاملگي نرمال را دارد .

در نوع كلاسيك افزايش چشمگير ١٧ الفا هيدروكسي پروژسترون را داريم .

كمبود سه بتا هيدروكسي استروييد دهيدرژناز

افزايش تيپيك ١٧ هيدركسي پرگننولون و DHEA را داريم .

شكل غير كلاسيك شايعتر است و ممكن است با بلوغ زودرس هتروسكسوال همراه باشد  ولي شايعتر هيپراندرژنيسم بعد از بلوغ را داريم .

درمان هيپرپلازي مادرزادي ادرنال 

درمان جايگزين استروييدهاي مورد كمبود لازم است ، هيدروكوتيزون و مينرالو كوتيكوييدها اغلب نياز به تجويز است .

هدف از درمان سركوب مقادير صبحگاهي ١٧ الفا هيدروكسي پروژسترون است .

نكته : امكان تشخيص پره ناتال كمبود ٢١ هيدروكسيلاز در بيماران در معرض خطر وجود دارد و با اثبات افزايش ميزان ١٧الفا هيدروكسي پروژسترون يا ٢١ داكسي كورتيزول در مايع امنيون مي باشد و امكان تشخيص ژنتيكي نيز با نمونه پرزها و امنيوسنتز وجود دارد . ميتوان به خانم حامله از فبل هفته ٩ دگزامتازون تجويز كرد و اگر جنين پسر باشد يا دختر غير مبتلا ، قطع نمود وگرنه تا ترم ادامه داد.

در تجويز دگزا احتمال عوارض مادري شامل هيپرتانسون ، كوشينگ و افزايش شديد وزن مي باشد كه بعد از زايمان قابل برگشت است .

تكامل بلوغي هتروسكسوال

شايعترين علت تكامل هتروسكسوال در سن بلوغ ، Pcos است كه بصورت هيپراندرژنيسم وابسته به LH تعريف ميشود .

تشخيص اين سندرم مستلزم وجود حداقل دو معيار از موارد زير است :

اوليگواوولاسيون يا عدم تخمك گذاري

علايم باليني يا بيوشيميايي

علايم سونو بصورت وجود حداقل ١٢ فوليكول ٢-٩ ميليمتر در هر تخمدان و يا افزايش حجم تخمدان بيشتر از ١٠ ميليمتر

تظاهرات باليني

- امكان افزايش وزن

- امكان ناخير منارك يا امنوره اوليه

- اغلب افزايش Lh و هميشه افزايش توليد اندرژن ، اما امكان سطح خوني نرمال اندرژنها وجود دارد .

- ميزان استرون در موارد عدم تخمك گذاري بيشتر از استراديول است .

- علايم توام فمينيزاسيون و ماسكواينيزاسيون در زمان بلوغ اهميت تشخيصي زيادي دارد .

- امكان درجاتي از مقاومت انسوليني 

 

افتراق Pcos از شكل غير كلاسيك CAH 

- افزايش ميزان ١٧ الفا هيدروكسي در CAH ، كه البته گاها در Pco هم افزايش دارد و نيز امكان افزايش Dheas وجوددارد .

اندازه گيري ١٧ الفا در خانم با سيكلهاي منظم بايد در مرحله فوليكولي و در اوايل صبح انجام شود .

ميزان پايه ١٧ الفا اگر بيشتر از ٨٠٠ باشد جنبه تشخيصي براي CAH دارد . در مقادير ٣٠٠-٨٠٠ نياز به تست تحريكي كورتيكوتروپين براي افتراق از Pco ميباشد .

گاه در مقادير كمتر از ٣٠٠ نيز احتمال اشكال غيركلاسيك هست و در صورت شك باليني بايد تست تحريكي انجام شود .

در تست تحريكي ، اندازه گيري ١٧ الفا در ٣٠ دقيقه پس از تحويز كوزيتروپين ٢٥/. ميلي گرم صورت ميگيرد .

در زنان با هيرسوتيسم و هيپرتانسيون بايد ميزان ١١ داكسي كورتيزول هم اندازه گيري شود .

در موارد افزايش يافته ١٧ الفا نياز به سركوب با كورتيكويدها است .

نكته : وضعيت قاعدگي بسرعت با تجويز كورتيكوييدها بهبود مي يابد اما هيرسوتيسم بشدت مقاوم بدرمان است .

در هيرسوتيسم ايديو پاتيك ، قاعدگيهاي منظم همراه با تخمك گذاري وجود دارد و بازتابي از تشديد فعاليت اندرژن در فوليكولهاي مو است .

ابهام تناسلي در هنگام تولد 

ارزيابي فوري براي شناسايي اختلالات بالقوه لازم است . و چون CAH تنها وضعيت مخاطره اميز است تا رد شدن ان ، تشخيص اوليه خواهد بود .

حمايت از والدين در چند روز اول اهميت زيادي دارد .

توجه به محل يا قوام گنادها مهم است و گنادي كه در لبهاي ولو يا اينگويينال هستند ، تقريبا هميشه بافت بيضه هستند .

بيضه عموما نرمتر از تخمدان است و ته رنگ قرمز بخود ميگيرد .

تخمدان اغلب سفيد ، فيبرو و به هم تابيده است .

گنادي كه قوام متغير دارد ، ممكن است اووتستيس ، بيضه يا نوار گنادي باشد كه دچار تغيير شكل بدخيم شده است .

تستهاي خط اول در نوزاد 

١. كاريوتيپ

٢. اندازه گيري ميزان سرمي ١٧ هيدروكسي پروژسترون ، تستوسترون ، گنادوتروپين ها ، انتي مولرين و الكتروليتها 

٣. سونو شكمي و لگني براي اززيابي اناتومي واژن ، رحم يا سينوس اوروژنيتال ، رد كردن ناهنجاريهاي كليه و تعيين محل گنادهاي اينگويينال 

٤. ازمايش تجزيه ادرار ، براي بررسي پروتيين بعنوان تست غربالگري ناهنجاريهاي همراه كليوي 

ساير اقدامات بعدي

١. تست تحريك با گنادوتروپين كوريوني و ادرنوكورتيكوتروپين براي ارزيابي بيوسنتز استروييدهاي بيضه و ادرنال

٢.اناليز استروييدهاي ادراري 

٣.مطالعات تصوير برداري 

٤. بيوپسي گنادال 

٥.تست ژنتيكي 

نكته : ابهام تناسلي ممكن است از مصرف تراتوژنها توسط مادر ناشي شود كه تماس بايد در مرحله ارگانوژنز باشد .

بطور كل اكثر استروييدهاي صناعي كه ويژگيهاي اندرژني ضعيف دارند ميتوانند بر روند تمايز ژنيتال تاثير بگذارند و اغلب مقادير زياد لازم است .

دانازول تنها دارويي است كه با مصرف در مقادير روتين نيز ميتواند باعث ابهام جنسي شود .

مصرف غير عمدي كنتراسپتيوهاي با مقادير كم مسترانول يا اتينيل استراديول و ١٩ نوراستروييدها باعث ويريليزاسيون نميشوند .

 

وب نوشت راضیه فرقانی

منبع : کتاب بیماریهای زنان نواک 2012