تعریف بلوغ و همه چیز درباره دوران بلوغ

تعریف بلوغ و همه چیز درباره دوران بلوغ

7 خرداد, 1398
ابتدا به تعریف بلوغ می پردازیم

تعريف بلوغ

دوره اي كه در طي ان صفات ثانويه جنسي بوجود مي ايند و توانايي توليد مثل جنسي بدست ميايد .

عوامل موثر بر شروع بلوغ 

ژنتيك عامل اصلي تعيين كننده شروع بلوغ است .
وضعيت تغذيه ، وضعيت عمومي سلامت ، موقعيت جغرافيايي ، تماس با نور و وضعيت رواني
بلوغ زودتر را در زندگي شهرنشيني ، نزديك خط استوا و ارتفاعات پايينتر داريم .
خطر شروع زودتر بلوغ را موارد فرزند خواندگي بدلايل ناشناخته داريم .
فقدان پدر در منزل و نابينايي از ديگر موارد بلوغ زودرس هستند .
در دختران تكامل بلوغ بطور تيپيك ٤.٥ سال طول ميكشد .

مراحل بلوغ

- تسريع رشد 
- جوانه زدن پستان
- ظهور موهاي عانه
- به حداكثر رسيدن رشد
-منارك
 
بلوغ

طبقه بندي انحرافات تكامل بلوغ 

١. تاخير بلوغ : عدم بروز صفات ثانويه جنسي تا ١٣ سالگي و يا عدم مناركي تا ١٥ سالگي و يا تا ٥ سال پس از شروع تكامل بلوغي
٢. تكامل غير همزمان بلوغ 
٣. بلوغ زودرس : شروع تكامل بلوغي قبل از ٧ سال در سفيد پوست و قبل از ٦ سال در سياه پوست  و طبق برخي نظريات قبل از ٨ و ٧ سال
٤. بلوغ هتروسكسوال : بروز صفات جنس مخالف در سن مورد انتظار براي بلوغ
 
بلوغ زودرس دختران

قد و سرعت رشد 

دختران در طي جهش رشد متوسط ٢٥ و پسران ٢٨ سانتي متر رشد ميكنند .
در جهش رشد مرتبط با بلوغ استخوانهاي دراز طويل ميشوند و براي براورد سن استخواني از شواهد راديولوژيك تكامل استخوان دست غير غالب و بطور كمتر ، زانوها و ارنجها استفاده ميشود .
در بعد از بلوغ در مردان توده بدون چربي و اسكلتي ١.٥ برابر خانمها است و در خانمها توده چربي دو برابر مردان است .
پيدايش كومدونها در شيارهاي بيني و پشت لاله گوش ممكن است اولين علامت قريب الوقوع بودن شروع بلوغ باشد .
 
علائم بلوغ

تغييرات هورموني در بلوغ

در هفته دهم ، GnRh و FSH و LH وجود دارند . غلظت گنادوتروپينها و استروئيدها در چند هفته اول زندگي كاهش مي يابند .
در مراحل ابتدايي بلوغ ، ازدياد حساسيت Lh به GnRh وجود دارد و افزايش Lhو Fsh در خواب وجود دارد و در بلوغ افزايش كلي وجود دارد .
افزايش ترشح اندرژنها از ادرنال در تحريك ادرنارك در هر دو جنس و رشد موهاي عانه و اگزيلاري موثر است .
اغاز افزايش تسريع شده اندرژنهاي ادرنال در دو سال قبل از افزايش گنادوتروپينها و استروييدهاي جنسي رخ ميدهد .
افزايش استراديول در دخترها ابتدا فقط در طي ساعات روز است و نهايتا هم در روز و هم در خواب رخ ميدهد .
در طي بلوغ توليد تخمداني استروژن اهميت دارد نه محيطي.
در پسران ، تستسترون تكامل ساختار بدني مردانه و تغيير صدا را بعهده دارد و DHT باعث بزرگي الت و پروستات ميشود .
در شروع بلوغ ، هورمون رشد همزمان با افزايش گنادوتروپينها افزايش مي يابد كه باواسطه استروژن است .
در دختران ، ميزان Gh در هنگام منارك بيشترين است و سپس شروع به كاهش ميكند و در پسران ، غلظت پايه در سراسر بلوغ ثابت است و بيشترين ضربان در طي خواب است .
 
بلوغ زودرس پسران و دختران

تاخير يا وقفه بلوغ 

١. ناهنجاريهاي اناتوميك مسير خروجي تناسلي : صفات ثانويه را بطور كامل دارند .
- ديس ژنزي مولرين يا سندرم روكيتانسكي 
- انسداد ديستال تناسلي شامل هايمن ايمپرفوره و سپتوم عرضي واژن 
٢. هيپو گناديسم هيپر گنادوتروپيك كه ميزان FSH بيشتر از ٣٠ مي باشد .
- ديس ژنزي گنادال همراه با خصوصيات ترنر
- ديس ژنزي گنادال خالص شامل 46 XX و 46 XY 
-نارسايي زودرس گنادال
٣. هيپو گناديسم هيپو گنادوتروپيك با FSH و LH كمتر از ١٠ 
- تاخير سرشتي 
- كمبود ايزوله گنادوتروپين 
- كمبودهاي متعدد هورموني
- نئوپلاسم هيپوفيز و هيپو تالاموس مانند كرانيوفارنژيوم و ادنوم هيپوفيز 
- روندهاي ارتشاحي مانند هيستيوسيتوز
-بعد از پرتوتابي به CNS 
- بيماريهاي مزمن شديد همراه با سوتغذيه 
- بي اشتهايي عصبي 
-امنوره شديد هيپوتالاموسي 
- داروهاي انتي دوپامينرژيك و مهاركننده Gnrh 
-هيپوتيروييدي اوليه 
- كوشينگ 
داروهاي شيمي درماني 
 
نكته : انسداد يا ناهنجاري ديستال تناسلي بايد از عدم حساسيت به اندرژن افتراق داده شود . كه در عدم حساسيت ، تكامل پستان وجود دارد اما تكامل قابل توجه موهاي اگزيلاري و پوبيس را نداريم و واژن ممكن است وجود نداشته  يا كوتاه است .
نكته : هيپو تيروييدي اوليه هم باعث بلوغ ديرس و هم متناقضا بلوغ زودرس ميشود .
نكته : در تمام افراد با بلوغ ديررس و افزايش FSH انجام كاريوتيپ الزامي است .
 
بلوغ زودرس چه سنی است

سندرم ترنر

كاريوتايپ 45 X يا موزاييسم است .
در نوزادان با كاريوتايپ 45x ، محدوديت رشد داخل رحمي شايع است و بعد از تولد كندي رشد از سال دوم يا سوم زندگي اغاز ميشود .

ساير علايم 

لنف ادم و هيگروم كيستيك گردني 
گردن پره دار
خالهاي پيگمانته متعدد 
ناهنجاريهاي قلب و كليه و عروق بزرگ بطور شايع كليه نعل اسبي و كواركتاسيون ائورت
ناخنهاي كوچك با تحدب زياد
اغلب وجود همزمان ديابت ، اختلال تيروييد ، افزايش اوليه فشار خون و اختلالات اتوايميون
اكثرا هوش نرمال دارند اما نقص شناختي نامعمول بناجه مانند دارند و گاها درجاتي از رشد پستان وجود دارد .
تخمدانها كوچك است و ميزان گنادوتروپينها بسيار كم ، ولي قابل اندازه گيري هستند .
اين افراد بسرعت به تجويز ضرباني Gnrh پاسخ ميدهند و اين روش ، فيزيولوژيك ترين روش القا تخمك گذاري است و در زناني كه خواستا  ر بارداري نيستند تحويز استروژن و پروژسترون لازم است .
٣.كمبود ايزوله گنادوتروپين در همراهي با سندرم پرادر ويلي 
چاقي ، كوتاهي قد ، كوچكي دستها و پاها ، عقب ماندگي ذهني و هيپوتوني شيرخوارگي
٤.كمبودهاي هورموني چندگانه هيپوفيز 
ممكن است مادرزادي بوده و يا اسپوراديك باشند.
در كمبود Gh يا Tsh رشد و تكامل بلوغ متاثر ميشود و حتما بايد فبل از بلوغ تشخيص داده شوند چرا كه مرگ و مير در كم كاري هيپوفيز بعلت بيماري عروقي و تنفسي زياد است .
٥.كرانيوفارنژيوم :
شايعترين تومر همراه با تاخير بلوغ است
در بالاي سلاتورسيكا قرار دارد و ممكن است تا دهه دوم زندگي بدون علامت باشد .
علايم : سردرد ، اختلال بينايي ، قد كوتاه و نارسايي رشد ، بلوغ تاخيري ، ديابت بي مزه 
امكان هيپرپرولاكتينمي همزمان است .
تشخيص با راديوگرافي است و درمان جراحي يا پرتودرماني است .
٦.ساير اختلالات دستگاه عصبي مركزي :
- هيستيوسيتوز لانگرهانس
- پرتودرماني به دستگاه عصبي مركزي
٧.بيماريهاي مزمن شديد كه اغلب با سوء تغذيه همراه هستند .
بطور كل اگر كاهش وزن باعث رسيدن وزن به كمتر از ٨٠-٨٥ درصد وزن ايده ال شود باعث كمبود Gnrh ميشود .
٨. بي اشتهايي عصبي و پرخوري عصبي
ساير موارد همراه در بي اشتهايي عصبي عبارتند از : 
ديابت بي مزه نسبي ، تنظيم غيرطبيعي درجه حرارت ، هيپوتانسيون ، هيپوتيروييدي ، افزايش سرمي كورتيزول در غياب شواهد هيپركورتيزوليسم.
تمام موارد فوق با افزايش وزن قابل برگشت هستند بجز ، امنوره و استئو پني كه ممكن است پابرجا بماند.
اغلب مرگ ناگهاني بعلل هيپوگليسمي و اختلال الكتروليت وجود دارد .
٩.هيپرپرولاكتينمي 
بدنبال پرولاكتينوم ، هيپوتيروئيدي اوليه و يا سندرم سلا تورسيكاي خالي ايجاد ميشود .
١٠.مصرف داروهاي شيمي درماني 
هم پرتودرماني شكمي و هم داروهاي شيمي درماني سيستميك اثار توكسيك بر سلولهاي زايا دارند .
تخمدانها در دوران قبل بلوغ در مقايسه با بزرگسالي ، اسيب پذيري كمتري نسبت به اين داروها دارند .
بهتر است يك سال بعد از تكميل درمان بررسي اندوكرين جهت احتمال هيپوگناديسم انجام شود .
ممكن است فعاليت خودبخود تخمدان حتي سالها بعد از درمان ايجاد شود . 
 
سن بلوغ پسران

بلوغ غير همزمان

تكامل بلوغي غير همزمان ، مشخصه عدم حساسيت به اندرژن است .
مراجعه افراد با درجاتي از تكامل پستان بدون تكامل موهاي جنسي است .
افراد ٤٦xy هستند و برخي اختلالات گيرنده اندرژن و يا عملكرد اندرژن وجود دارد .
وجود بيضه هاي دوطرفه ، ژنيتال خارجي مونث و واژن با انتهاي كور .
بعلت توليد Amh از بيضه ها ، پسرفت مولرين وجود دارد .
احتمال فتق دوطرفه اينگويينال در نيمي از موارد است و تعيين كاريوتايپ در دختران قبل از بلوغ با فتق اينگويينال الزامي است .
خطر بدخيمي سلول زايا ٢ درصد است و چون احتمال خطر تا قبل ٢٥ سال اندك است بايد برداشتن بيضه ها را تا بعد از بروز صفات ثانويه بتاخير انداخت و بعد از گنادكتومي ، تجويز استروژن برونزا ضرورت دارد .
زمانيكه مقادير نرمال و يا كمي افزايش يافته تستسترون در تناسب با جنس مذكر و مقادير نرمال يا كمي افزايش يافته Lh و مقادير نرمال Fsh وجود دارد به اين بيماري شك ميكنيم .
نكته : در اغاز درمان اگاه كردن بيمار از كاريوتايپ عاقلانه نيست اما خانواده بيمار بايد در جريان قرار گيرند .
با توجه باحتمال توارث وابسته به X مغلوب ، خانواده بايد تحت مشاوره ژنتيك و غربالگري قرار گيرند.
 

بلوغ زودرس

در دو نوع وابسته به گنادوتروپين يا مركزي و مستقل از گنادوتروپين يا محيطي مي باشد .
شيوع در دختران ٢٠ برابر پسران است و در دختران اغلب ايديوپاتيك است .

روند ارزيابي بلوغ زودرس

١. سنجش گنادوتروپين و عملكرد تيروييد .
.در tsh بالا هيپو تيروييدي مطرح است.
.در Lh بالا ، نئوپلاسم مولد گنادوترپين و اغلب مولد گنادوتروپين كوريوني مطرح است. اغلب پيتالئوم و كوريوكارسينوم است و كمتر هپاتوبلاستوم.
.در Lh پايين قدم بعدي :
.اگر تكامل ايزوسكسوال است ، سنجش استراديول را داريم كه اگر بالا باشد احتمال نئوپلاسم بويژه تخمداني است و اگر نرمال باشد بررسي Cns با CT,MRI ضرورت دارد .
.در تكامل هتروسكسوال ، سنجش Te,17 الفا هيدروكسي پروژسترون و DHEAS را داريم .
افزايش تستوسترون دال بر نئوپلاسم مولد در تخمدان يا ادرنال است .
در افزايش 17 الفا يا DHEAS احتمال هيپرپلازي ادرنال است .
 
در روند بررسي بلوغ زودرس ، سن استخواني هميشه بايد بررسي شود .
از تست تحريكي Gnrh ميتوان براي تاييد بلوغ زودرس مركزي استفاده كرد ، بعد از تجويز ١٠٠ ميكرو Gnrh اگر Lh بالاي ١٥ باشد نشانگر بلوغ زودرس وابسته به گنادوتروپين اسام كوري فضايي شكلي دارند .
عدم تكامل پستان در بلوغ ولي احتمال ادرناركي وجود دارد .
نكته : كاريوتايپ 45x شايعترين اختلال كروموزومي منفرد در انسانها است و تريزومي شايعترين اختلال كروموزومي در جنين هاي سقط شده در سه ماه اول است .
 
بلوغ در دختران چه سنی است
 
در شك به ترنر انجام كاريوتايپ الزامي است كه براي رد كردن وحود بخشي از كروموزوم Y است كه با خطر گنادوبلاستوم همراه است و در صورت وجود Y گنادكتومي در زمان تشخيص الزاميست .
گنادوبلاستوم ها ، تومرهاي خوش خيم و بدون قابليت متاستاز هستند ، اما ميتوانند بعنوان پيش ساز بدخيميهاي سلولهاي زايا بويژه ديس ژرمينوم و تراتوم ، امبربونال سل كارسينوم و تومر سينوس اندودرمال عمل كنند .
در افراد بدون شواهد متاستاتيك ميتوان رحم را حهت لقاح ازمايشگاهي حفظ كرد .
در ترنر در بارداري ، بعلت خطر پارگي ائورت و ديسكسيون احتمال مرگ ناگهاني است كه حتي در موارد قطر نرمال ريشه ائورت هم امكان دارد .
ارزيابيهاي لازم قبل از اقدام به بارداري : 
بررسي كارديولوژيك با MRI ائورت 
تستهاي عملكرد تيروييد و انتي باديها
گلوكز ناشتا
تست عملكرد كليه و پيلوگرافي وريدي

درمان سندرم ترنر

درمان با هورمون رشد ، با شروع از ٢-٨ سال مي باشد و افزايش تدريجي دوز و ادامه درمان تا حدود ١٠ سال مي باشد و اغلب باعث قد بالاي ١٥٠ ميشود .
در دختران بالاي ٨ سال يا بسيار كوتاه قد ميتوان از دوزهاي بيشتر هورمون رشد و يا افزودن اكساندرلون استفاده نمود .
شروع استروژن در ١٢-١٣ سالگي در صورتيكه بيمار چند سال هورمون رشد دريافت نموده است .
شروع درمان با دوز كم استروژن به تنهايي است (٣/. يا ٦٢٥/. استروژن كونژوگه ) كه بعد از اولين خونريزي واژينال يا ٦-١٢ ماه بعد در صورتيكه هنوز خونريزي ندارند ، پروژسترون اصافه ميشود ( مدروكسي ٥-١٠ يا ميكرونيزه خوراكي ٢٠٠ مدت ١٢-١٤ روز هر يك تا دو ماه ) 
مقدار استروژن در عرض ١-٢ سال افزوده ميشود تا به دو برابر تجويزي زنان يائسه برسد .
پايش دقيق از نظر فشار خون در صورت تجويز استروژن ضروري است .
ادامه درمان تا زمان يائسگي طبيعي ادامه دارد .

اشكال موزاييسم

امكان تكامل نرمال بلوغ وجود دارد و تصميم براي شروع استروژن بر اساس ميزان FSH در بلوغ است .
امكان بارداري با اووسيت اهدايي بيشتر از ٥٠ درصد است .
امكان خطر مرگ ناكهاني در اثر پاركي ائورت مشابه فنو تيپ ترنر است .

ديسژنزي گنادال خالص 

افراد فنوتيپ مونث 46xx يا 46xy با گنادهاي نواري .
قد متوسط دارند و علايم ترنر را ندارند اما FSH افزايش مي يابد .
نوع 46XY گاه سندرم سوير نام دارد و خارج كردن گنادها الزاميست .
اين افراد از استروژن برونزا سود ميبرند و كانديد اووسيت اهدايي هستند .

نارسايي زودرس گنادال 

تكامل نرمال تخمدانها وجود دارد اما در سن مورد انتظار بلوغ فاقد اووسيت هستند .
 
jhodv nv fg,y nojv

ارزيابي تاخير يا وقفه بلوغي 

اولين قدم شرح حال و معاينه فيزيكي است .
١. رشد پستانها بيشتر از موهاي عانه = عدم حساسيت به اندرژن
٢. كامل بودن صفات ثانويه = انسداد ديستال تناسلي يا اژنزي مولرين 
٣. نارسي صفات ثانويه كه در اين صورت ميزان Prl و FSH را چك ميكنيم :
الف . FSH بالا نياز به كاريوتيپ دارد كه دو حالت دارد :
١. كاريو تايپ نرمال : ديس ژنزي گنادال 46XX و يا نارسايي زودرس تخمدان مطرح است .
٢. كاريوتيپ انرمال : 45Xيا 46XY و يا ديس ژنزي موزاييسم
 
ب. FSH نرمال يا پايين : قدم بعد بررسي عملكرد هيپوفيز و راديو گرافي سلا تورسيكا است .
١. در صورت طبيعي بودن ، موارد تاخير سرشتي و كمبود ايزوله  Gt و سوءتغذيه و بيماري مزمن مطرح است .
٢. در موارد غير طبيعي ، كم كاري هيپوفيز و تومر CNS مطرح است .
 
ج. پرولاكتين بالا : قدم بعد كنترل TSH و T4 است :
١. در TsH بالا هيپو تيروييدي مطرح است .
٢. در TSH نرمال ، نياز به MRI و سي تي است .
 

هيپوگناديسم هيپو گنادوتروپيك

ناشي از اختلال ترشح Gnrh ، اختلال ازاد سازي گنادوتروپينها و يا هر دو ميباشد .
بروز اسپوراديك و فاميليال دارد و ناشي از جهش چندين نوع ژن مي باشد .
١.تاخير سرشتي 
شايعترين علت بلوغ تاخيري است.
تنها زماني قابل تشخيص است كه با بررسي دقيق ساير علل بلوغ تاخيري رد شده باشند و در پيگيري طولي ، تكامل جنسي طبيعي باثبات رسيده باشد .
برخي پزشكان براي تحريك درجاتي از بلوغ ، بمدت ٣-٤ ماه اقدام بتجويز مقادير كم استروژن برونزا ميكنند .
٢.سندرم كالمن
در مردان ترياد ، انوسمي و هيپوگناديسم و كوررنگي دارد .
ساير اختلالات : شكاف كام و لب ، اتاكسي مخچه اي ، ناشنوايي عصبي ، اختلالات تشنگي و ازاد شدن وازوپرسين 
موارد اسپوراديك شايعتر از وراثتي است و در انواع وابسته به X و اتوزومال غالب و مغلوب مي باشد .
ساير ويژگيهاي نوع وابسته به x : 
اژنزي يكطرفه كليه ، سين كينزي دو دستي ( بروز همزمان حركات غير ارداي با ارادي ) و ناشنوايي حسي ، عصبي 
از نظر باليني در كالمن  بطور تيپيك وضعيت كودكانه جنسي و ساختار خوت .
نكته : در مواردي كه بيمار دختر كم سن و سال با علت صرفا جوانه زدن پستان يا جوانه زدن زودرس موهاي اگزيلار و عانه مي ايد ميتوان بيمار را با فواصل كوتاه فقط پيگيري كرد و در صورت شواهد پيشرفت بلوغ ، بررسيهاي لازم را انجام داد.

تلارك زودرس

معمولا در سنين ٢ سال و ندرتا بعد از ٤ سال رخ ميدهد .
نوعي اختلال خوش خيم و خودبخود محدود شونده است و در اثر افزايش حساسيت پستانها به مقادير اندك استروژن ايجاد ميشود .
اطمينان بخشيدن و پيگيري لازم است و ندرتا پيش درامد گنادارك پيش رونده است .
اندازه گيري حجم رحم احتمالا بهترين ويژگي براي افتراق از بلوغ زودرس است .
در صورت نياز سونو پستان براي افتراق از فيبرادنوم ، كيستها و نوروفيبروم كمك كننده است .
 
ادرانک زودرس

ادرنارك زودرس

افزايش حساسيت به مقادير اندك اندرژنها ميتواند باعث شود و بايد از CAH ديررس افتراق داده شود .
احتمال تخمدان پلي كيستيك ، هيپرانسولينمي ، اكانتوزيس و ديس ليپيدمي در بزرگسالي افزايش دارد و ميتواند اولين علامت مقاومت به انسولين باشد.
منارك زودرس ايزوله
وجود خونريزي واژينال بين ١ تا ٩ سال در غياب ساير علايم بلوغ
معمولا محدود به چند روز است و ممكن است يك تا شش سال عود كند .
موارد
جسم خارجي
تروما
سوء استفاده جنسي
عفونت واژينال
نيوپلاسم
مكون البرايت
هيپوتيروييدي اوليه

بلوغ زودرس مركزي

شايعترين علت ، نوع سرشتي است و اغلب روند اهسته دارد .
عارضه اصلي ، محدوديت قد است .
ساير علل : تومر ، عفونت ، ناهنجاري مادرزادي يا اسيبهاي تروماتيك هيپوتالاموس

هامارتوم هيپوتالاموس

نيوپلاسم واقعي نيست و باعث بلوغ قبل ٣ سال ميشود . احتمال تشنج توام با حملات خنده ميشود و اختلال رفتاري ، عقب ماندگي ذهني و سندرم ديس مورفيك وجود دارد . درمان مديكال و با اگونيست Gnrh است .
نكته : كارايي انالوگهاي Gnrh در افزايش قد بزرگسالي فقط در بلوغ زودرس مركزي در دختران زير شش سال اثبات شده است .
مهمترين معيار باليني براي اغاز درمان با Gnrh ، اثبات پيشرفت بلوغ در دوره سه تا شش ماهه است و اگر كودك در دورن تانر سوم يا بالاتر باشد ممكن است نظارت لازم نباشد و قطع در سن تقويمي ١١ سال است و سن استخواني ١٢ سال .

بلوغ زودرس محيطي 

توليد هورمون از تخمدان و ادرنال و يا نيوپلاسم است .
كيستهاي كوچك عملكردي تخمدان بطور شايع باعث بلوغ جنسي گذرا ميشوند .
كيستهاي ساده را ميتوان فقط تحت نظر گرفت .
تومرهاي گرانولوزا تكا ، شايعترين تومر مترشحه استروژن هستند و اغلب خوش خيم هستند .
تماس با استروژن برونزا از ديگر علل هستند .

سندرم مكون البرايت 

ترياد : ديس پلازي فيبر چند استخواني ، نقاط شير قهوه ، بلوغ زودرس 
بلوغ اغلب در دو سال اول رخ ميدهد و بصورت خونريزي قاعدگي است و در اثر كيستهاي عملكردي است و ميزان استروژن افزايش دارد .
امكان هيپر تيروييدي ، هيپركورتيزوليسم ، هيپرپرولاكتينمي ، اكرومگالي و هيپر پارا تيروييدي وجود دارد .
درمان با مهار كننده هاي اروماتاز مثل تستولاكتون و فادروزول است .
احتمال مفيد بودن تاموكسيفن هم ميباشد .

هيپوتيروييدي اوليه 

اختمال تلارك زودرس يا خونريزي واژينال ايزوله وجود دارد .
احتمال گالاكتوره وجود دارد .
در سونو احتمال كيست تخمداني وجود دارد .
هيپوتيروييدي اوليه ، تنها علت بلوغ زودرس است كه با تاخير سن استخواني همراه است .
درمان با لووتيروكسين باعث برگشت علايم ميشود .

هيپرپلازي مادرزادي ادرنال

بلوغ زودرس هتروسكسوال ، همواره منشا محيطي دارد و اغلب موارد از هيپرپلازي مادرزادي ادرنال ناشي ميشود .
١. كمبود ٢١ هيدروكسيلاز :
در سه شكل ديده ميشود :
.ويريليزاسيون ساده كه هنكام تولد بعلت ابهام تناسلي مشخص ميشود .
نوع همراه با اتلاف نمك
نوع غير كلاسيك يا با شروع تاخيري كه در ان تكامل هتروسكسوال در سن بلوغ رخ ميدهد.
در نوع كلاسيك ، دختران با دستگاه تناسلي مبهم متولد مي شوند كه شامل كليتوريس بزرگ و چسبندگي لبيواسكروتال و سينوس ادراري تناسلي است . اعضا تناسلي داخلي نرمال هستند . در اغلب موارد همراه با اتلاف نمك مي باشد و علايم هيپو ناترمي ، هيپر كالمي و هيپوتانسيون ديده ميشود .
نكته : حتي در دختران با ويريليزاسيون خفيف بدو تولد ، بايد از نظر بروز نشانه هاي بالقوه خطرناك در چند هفته اول تولد تحت نظر باشند .
در شكل كلاسيك در كودكي رشد سريع دارند و زودتر از موعد وارد روند بلوغ ميشوند و نهايتا قد كوتاهي خواهند يافت .
در صورت درمان مناسب CAH ، تنها اختلال ارثي تمايز جنسي است كه امكان حاملگي نرمال را دارد .
در نوع كلاسيك افزايش چشمگير ١٧ الفا هيدروكسي پروژسترون را داريم .

كمبود سه بتا هيدروكسي استروييد دهيدرژناز

افزايش تيپيك ١٧ هيدركسي پرگننولون و DHEA را داريم .
شكل غير كلاسيك شايعتر است و ممكن است با بلوغ زودرس هتروسكسوال همراه باشد  ولي شايعتر هيپراندرژنيسم بعد از بلوغ را داريم .

درمان هيپرپلازي مادرزادي ادرنال 

درمان جايگزين استروييدهاي مورد كمبود لازم است ، هيدروكوتيزون و مينرالو كوتيكوييدها اغلب نياز به تجويز است .
هدف از درمان سركوب مقادير صبحگاهي ١٧ الفا هيدروكسي پروژسترون است .
نكته : امكان تشخيص پره ناتال كمبود ٢١ هيدروكسيلاز در بيماران در معرض خطر وجود دارد و با اثبات افزايش ميزان ١٧الفا هيدروكسي پروژسترون يا ٢١ داكسي كورتيزول در مايع امنيون مي باشد و امكان تشخيص ژنتيكي نيز با نمونه پرزها و امنيوسنتز وجود دارد . ميتوان به خانم حامله از فبل هفته ٩ دگزامتازون تجويز كرد و اگر جنين پسر باشد يا دختر غير مبتلا ، قطع نمود وگرنه تا ترم ادامه داد.
در تجويز دگزا احتمال عوارض مادري شامل هيپرتانسون ، كوشينگ و افزايش شديد وزن مي باشد كه بعد از زايمان قابل برگشت است .

تكامل بلوغي هتروسكسوال

شايعترين علت تكامل هتروسكسوال در سن بلوغ ، Pcos است كه بصورت هيپراندرژنيسم وابسته به LH تعريف ميشود .
تشخيص اين سندرم مستلزم وجود حداقل دو معيار از موارد زير است :
اوليگواوولاسيون يا عدم تخمك گذاري
علايم باليني يا بيوشيميايي
علايم سونو بصورت وجود حداقل ١٢ فوليكول ٢-٩ ميليمتر در هر تخمدان و يا افزايش حجم تخمدان بيشتر از ١٠ ميليمتر

تظاهرات باليني

- امكان افزايش وزن
- امكان ناخير منارك يا امنوره اوليه
- اغلب افزايش Lh و هميشه افزايش توليد اندرژن ، اما امكان سطح خوني نرمال اندرژنها وجود دارد .
- ميزان استرون در موارد عدم تخمك گذاري بيشتر از استراديول است .
- علايم توام فمينيزاسيون و ماسكواينيزاسيون در زمان بلوغ اهميت تشخيصي زيادي دارد .
- امكان درجاتي از مقاومت انسوليني 
 

افتراق Pcos از شكل غير كلاسيك CAH 

- افزايش ميزان ١٧ الفا هيدروكسي در CAH ، كه البته گاها در Pco هم افزايش دارد و نيز امكان افزايش Dheas وجوددارد .
اندازه گيري ١٧ الفا در خانم با سيكلهاي منظم بايد در مرحله فوليكولي و در اوايل صبح انجام شود .
ميزان پايه ١٧ الفا اگر بيشتر از ٨٠٠ باشد جنبه تشخيصي براي CAH دارد . در مقادير ٣٠٠-٨٠٠ نياز به تست تحريكي كورتيكوتروپين براي افتراق از Pco ميباشد .
گاه در مقادير كمتر از ٣٠٠ نيز احتمال اشكال غيركلاسيك هست و در صورت شك باليني بايد تست تحريكي انجام شود .
در تست تحريكي ، اندازه گيري ١٧ الفا در ٣٠ دقيقه پس از تحويز كوزيتروپين ٢٥/. ميلي گرم صورت ميگيرد .
در زنان با هيرسوتيسم و هيپرتانسيون بايد ميزان ١١ داكسي كورتيزول هم اندازه گيري شود .
در موارد افزايش يافته ١٧ الفا نياز به سركوب با كورتيكويدها است .
نكته : وضعيت قاعدگي بسرعت با تجويز كورتيكوييدها بهبود مي يابد اما هيرسوتيسم بشدت مقاوم بدرمان است .
در هيرسوتيسم ايديو پاتيك ، قاعدگيهاي منظم همراه با تخمك گذاري وجود دارد و بازتابي از تشديد فعاليت اندرژن در فوليكولهاي مو است .

ابهام تناسلي در هنگام تولد 

ارزيابي فوري براي شناسايي اختلالات بالقوه لازم است . و چون CAH تنها وضعيت مخاطره اميز است تا رد شدن ان ، تشخيص اوليه خواهد بود .
حمايت از والدين در چند روز اول اهميت زيادي دارد .
توجه به محل يا قوام گنادها مهم است و گنادي كه در لبهاي ولو يا اينگويينال هستند ، تقريبا هميشه بافت بيضه هستند .
بيضه عموما نرمتر از تخمدان است و ته رنگ قرمز بخود ميگيرد .
تخمدان اغلب سفيد ، فيبرو و به هم تابيده است .
گنادي كه قوام متغير دارد ، ممكن است اووتستيس ، بيضه يا نوار گنادي باشد كه دچار تغيير شكل بدخيم شده است .

تستهاي خط اول در نوزاد 

١. كاريوتيپ
٢. اندازه گيري ميزان سرمي ١٧ هيدروكسي پروژسترون ، تستوسترون ، گنادوتروپين ها ، انتي مولرين و الكتروليتها 
٣. سونو شكمي و لگني براي اززيابي اناتومي واژن ، رحم يا سينوس اوروژنيتال ، رد كردن ناهنجاريهاي كليه و تعيين محل گنادهاي اينگويينال 
٤. ازمايش تجزيه ادرار ، براي بررسي پروتيين بعنوان تست غربالگري ناهنجاريهاي همراه كليوي 

ساير اقدامات بعدي

١. تست تحريك با گنادوتروپين كوريوني و ادرنوكورتيكوتروپين براي ارزيابي بيوسنتز استروييدهاي بيضه و ادرنال
٢.اناليز استروييدهاي ادراري 
٣.مطالعات تصوير برداري 
٤. بيوپسي گنادال 
٥.تست ژنتيكي 
نكته : ابهام تناسلي ممكن است از مصرف تراتوژنها توسط مادر ناشي شود كه تماس بايد در مرحله ارگانوژنز باشد .
بطور كل اكثر استروييدهاي صناعي كه ويژگيهاي اندرژني ضعيف دارند ميتوانند بر روند تمايز ژنيتال تاثير بگذارند و اغلب مقادير زياد لازم است .
دانازول تنها دارويي است كه با مصرف در مقادير روتين نيز ميتواند باعث ابهام جنسي شود .
مصرف غير عمدي كنتراسپتيوهاي با مقادير كم مسترانول يا اتينيل استراديول و ١٩ نوراستروييدها باعث ويريليزاسيون نميشوند .
 
وب نوشت راضیه فرقانی
منبع : کتاب بیماریهای زنان نواک 2012

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید

نظرات شما