ختنه

ختنه

28 فروردين, 1398
 ختنه یعنی  بریدن همه یا بخشی از پیش پوست از آلت تناسلی یا از نظر علمی بریدن چین پوستی که محافظت کننده از سر الت (glans of the penis) است اطلاق می شود. اما چند نکته در مورد ختنه خدمت شما بیان می کنم.
در مورد اینکه بهترین زمان برای ختنه چه هنگامی هست اتفاق نظر وجود ندارد. اما اغلب متخصصین اطفال 1 تا 3 ماهگی را بهترین زمان ختنه می دانند بر عکس بعضی از اورولوؤیست ها که بعد از 1 سالگی را توصیه می کنند. اما توصیه خود اینجانب انجام ختنه بعد از 3 ماهگی می باشد و در کودکانی که دچار عفونت های ادراری می باشند بهتر است ختنه زودتر انجام گردد.
 از عوارض ختنه خونریزی است که باید ختنه کردن خونریزی در زمان کمی متوقف شود برای همین شاید بعضی از همکاران وسواسی تر مثل من قبل از ختنه ازمایشات cbc diff C.T B.T رو برای کودک لازم بدانند.
 بايد بيش از ٨ ساعت فاصله نيفتد از ختنه و ادرار كودك و اگر بيش از ٨ ساعت بعد از ختنه كودك ادرار نكرد بايد از نظر احتباس ادرار بررسی گردد. و همچنین توصیه می شود از اولین ادرار بعد عمل پانسمان قبلی با گاز استریل و کمی پماد تتراسیکلین روی الت تعویض شود. 
 اگر ختنه با حلقه پلاستی بل انجام شده باشد باید بعد از 5 تا 8 روز بیوفتد و اگر بیشتر از 8 روز نیوفتاد و یا تورم بیش از 8 روز کمتر نشد باید توسط متخصص اطفال حتما معاینه شود.
 اگر الت کودک بعد از ختنه تورفتگی داشته باشد جای نگرانی نیستش زیرا الت کودکان چون بسیار کوچک هستش و در کودکانی که اضافه وزن داشته باشند و یا دارای  چربی زیر شکم، این حالت تورفتگی بیشتر مشاهده می شود. معمولا نیاز به اقدامی برای رفع این مشکل نیست. فقط حتما بعد از هر بار ادرار کودک برای شستشو و همچنین هنگام حمام بردن، دو طرف الت را فشار دهید تا بیرون بیاید و الت تمیز شود.
خوشبختانه در کشورهای مسلمان نیاز نیست به یک سوال بسیار چالش بر انگیز در بحث ختنه پاسخ بدیم و اون این سوال است که اصلا ختنه لازم است یا نه؟
آیا ختنه در سن پایین و یا نوزادی درد کمتری دارد؟ مطالعات نشان میدهد که تکامل سیستم عصبی نوزاد به گونه ای است که احساس درد در نوزادی هم کامل است لذا با این فرض غلط نباید به نتیجه غلط رسید که درد کمتر است.
بنابر این ختنه نوزاد هم باید با آنستزی چه لوکال ویا جنرال باشد
متاسفانه هنوز برخی از همکاران زنان درست بعد از تولد نوزاد بدون بی حسی موضعی اقدام به ختنه میکنند اشتباه است.مطالعات نشان داده در این موارد اولین پاسخ به محرک دردناک(واکسن) با گریه و بیقراری بیشتر نوزاد همراه است که این گواه بر تکامل کامل سیستم عصبی است
آیا میتوان خوردن گلوکز هیپرتونیک را جا یگزین بیحسی کرد؟خیر گلوکوز اثر سداتیو دارد نه آنالژزیک
فموزیس نوزادی و ختنه
در بسیاری از موارد دیده میشود که همکاران فموزیس را اندیکاسیون ختنه نوزادی میدانند. لذا توضیح در این مورد لازم است

فیمزیس فیزیولوژیک:

در این حالت هم نمیتوان پوست روی آلت را کنار زد ولی اسکاری در ناحیه پوست و مه آ نداریم سوراخ مهآ از ورای پوست دیده میشود و کودک و یا نوزاد مشکلی در ادرار ندارد. این نوع فموزیس در 80 درصدنوزادان پسر دیده میشود و خود بخود از بین تا یکسالگی میرود
فموزیس پاتولوژیک اسکار در موست ناحیه روی مه آ مانع از روند نرمال تخلیه ادرار میشود این مورد جزو اندیکاسیون ختنه زودرس است

نکته.

گاهی والدین نوزاد را می اورند و از عدم توانایی نوزاد پسر در ادرار کردن شکایت دارند و میگویند قبل از ادرار بی قرار میشود گاها دست و پا را اداکشن و فلکشن میدهد گاها رنگ چهره قرمز و بنفش می شود و تا ادرارش میاد راحت میشه و بعد پزشک با دیدن فموزیس این را به تنگ بودن مه آ در جریان یک فموزیس نسبت میدهد و نوزاد را توصیه به ختنه میکند و اکثرا باز بعد از ختنه مشکل ادامه میابد
در این مورد علت بخصوص از نوزادی تا 6 الی 7 ماهگی مربوط به دیسسینرژی موجود بین اسفنکتر های مثانه و عضله دترزورمیباشدDSD .   و ارتباطی به تنگی ندارد.این مسیله فیزیولوژیک و اغلب خود بخود در چند ماه اول از بین میرود
ولی باید مسایلی مثل Bladder out let obst. ها را هم مد نظر داشت و انجام یک سونوی مثانه میتواند پزشک را از این نگرانی برهاند
موارد ممنوعیت ختنه نوزادی
اپیسپادیاس.هیپوسپادیاس و بخصوص مورد که اغلب نادیده گرفته میشود (آلت مخفی و یا هموان Burried penis) است و این مورد هنگامی است که به دلیل افزایش چربی ناحیه پوبیس و یا چسبندگی نا بجای لیگامان سوسپانسوری آلت .شفت آلت در نسج اطراف تو رفته است. در این موارد اعلب ختنه زودرس منجر به حذف بیش از حد موست شفت و گاها حذف کامل پوست میشود که مداخلات ترمیمی بعدی را فوق العاده مشکل میکند. در این مورد ختنه تا چند سال اول عمر و گاها تا نزدیکی بلوغ بهتر است به تاخیر افتد
جزو موارد منع دیگر در ختنه penoscrotal fusion است در این مورد پوست اسکدوتوم به نزدیکی پوست ناحیه گلانس رسیده و در حقیقت قسمت پوست ونترال دیفکت دارد در این صورت هم ختنه زود رس توصیه نمیشود
با اینکه هیچ سن دقیقی برای ختنه ذکر نشده است ولی توجهات به نکات فیزیو لوژیک میتواند در تصمیم گیری کمک کند.
1. در هفته 4 ال6 بعد از تولد به دلیل اثرات هورمونال یک هیمرمی گذرا در ناحیه پره پوس و پوست آلت داریم که میتواند قدری عارضه خونریزی را بیشتر کند
2.. فموزیس فیزیاوژیک نوزادی یکی از دلایلش چسبندگی فیزیولوژیک اینرپرپوس به طور شدید به گلانس است.این چسبندگی به مورور زمان در طی یکسال اول عمر به دلیل ترشح اسمگما بین این دو سطح و ارکشن های پریودیک خود بخود آهسته آهسته آزاد میشود. در سنی که هنوز این چسبندگی خیلی شدید است بخصوص نوزادی و ما ناچار به کندن این دو المان از هم برای عملیات ختنه هستیم. سطح گلانس اروژن پیدا میکند و معتقدند که آمدن مدیاتورهای التهابی به این ناحیه یکی از علل پره دیسپوز برای تنگی مه آ میباشد
3. بهتر است سن ختنه هنگامی باشد که در آینده خاطره ای ناگوار از آنچه گذشته در ذهن کودک نماند .ماندن خاطره از قطع قسمتی از بدن میتواند کودک را در آینده با body image conflict در گیر کند. ویا سن آنقدر بالا باشد که کودک با یک آگاهی و اراده مثبت این اقدام را عاری از خشونت بپذیرد.مثال در مالزی ختنه قبل از سن تکلیف و شروع نماز انجام میشود و در این سن که ختنه مجوزی برای شروع یک عمر واجب و الهی هست طی مراسم زیبایی برگزار میشود
4. چون بعد از یک سالگی کودک آگاهی نسبت به کار انجام شده دارد بخصوص 2 تا 5 سالگی توصیه به لوکال نمیباشد به دلیل خاطره بد و غیر قابل قبول برای کودک
ختنه در نوزاد پره ماتور به دلیل کوچک بودن عضو با مخاطرات همراه است

نوع ختنه. حلقه یا معمولی

سازمان بهداشت جهانی ختنه با حلق را تا سه ماهگی مجاز دانسته و وزارت بهداشت ما تا 6 ماهگی لذا ابزار و ادوات موجود در بازار برای سن بالاتر قابل قبول از نظر علمی نیست.ختنه با نخ و سوزن و بخیه در تمام سنین مجاز است
لوکال ویا ختنه تحت بیهوشی
باز هم بسته به سلیقه همکاران با توجه به نکات بالا است
اما به نکات زیر دقت فرماید
حتما به دوز مجاز گزیلوکایین توجه شود بخصوص همکارانی که به ختنه نوزاد علاقه دارند
مثال. برای ختنه یک نوزاد سه کیلویی
حداکثر دوز مجاز عبارت است از 4 میلیگرم ضربدر 3 وزن کودک که میاوی 12 میلیگرم میباشد. اگر بخواهیم از محلول یک در صد گزیلو بکشیم هر هر 100 گرم محلول یک گرم یا هزار میلی گرم دارد یعنی هر سیسی معادل 10 میلی گرم پس متوجه میشویم که مقدار قدری بیشتر از یک سی سی و کمتر از 2 سیسی است و حال حساب کنید برای محلول 2 در صد را. این را جسارتا توضیح زیاد دادم چون پرونده های مکرر در نظام پزشکی در بحث ختنه مربوط به over doseو عوارض آن است
نکته گزیاوکایین در تماس با نور اتاق خاصیت خود را از دست میدهد و متاسفانه در اکثر شیشه های 50 سی سی مراکز درمانی که گاها ظرف گزیلو باز و در معرض نور میماند ماده موثره نداریم برای همین بی حسی جواب نمیوهد ترجیحا آن را در قوطی ان کذاشته و یا درجای تاریک نگه داری کنید
در هر صورت چون ختنه یک عمل جراحی است حداقل های یک عمل جراحی بلید برلی آن در نظر گرفته شود
1. شرایط استریل
2. نور مناسب و کافی برلی یک عمل جراحی
3. پوزیشن جراح نسبت به سوژه عمل
4. زمان لازم بیدردی و همکاری بیمار با جراح بخصوص در لوکال پس از ختنه در اتاق با نور مهتابی رو تخت .....
درباره بهترین زمان انجام ختنه اختلاف نظر وجود دارد که بازه زمانی یک روزگی تا ۶ ماهگی را شامل میشود اما منابع معتبر بین ۱ تا ۳ ماهگی را زمان طلایی در نظر گرفته اند زیرا پوست نازک و بهبودی سریع است دست نوزاد به آلتش نمیرسد و اثرات روانی در حداقل ممکن است درباره بهترین روش هم اختلاف نظر زیاد است اما روش حلقه به علت احتمال عوارض کمتر و نتیجه صاف تر بیشتر توصیه شده است نکته مهم جادادن حلقه در زیر پره پوس با ایجاد حداقل برش بر روی مخاط زیر پره پوس است که به مهارت اپراتور بستگی دارد روش سنتی مبتنی بر برش پوست اضافه و انجام سوچور میباشد که در برخی مراکز برش پوست با کوتر یا لیزر انجام میشود و در بین مردم به نام ختنه لیزری معروف شده است اما در اصل همان روش سنتی و مبتنی بر برش و بخیه میباشد
در موارد زیر انجام ختنه کنترااندیکه (ممنوع) است:
 
اگر تنه آلت نوزاد در سطح پوست عانه قرار گرفته و درحقیقت آلت نوزاد در چربی عانه فرورفته باشد.
اگر آلت نوزاد بسیار کوچک باشد، یعنی کمتر از ۲٫۵ سانتیمتر طول داشته باشد (آلت نوزاد سالم بین ۲٫۸ تا ۴ سانتیمتر می‌باشد).
اگر پیشابراه به جای نوک آلت در زیر سر یا تنه آلت قرار گرفته باشد (هایپواسپادیازیس:یک ناهنجاری مادرزادی آلت) و پوست ختنه کامل تشکیل نشده باشد (در اصطلاح عامیانه: نوزاد ختنه شده به دنیا آمده‌است). این وضع یک نوع نابهنجاری است و نوزاد به جای ادرار کردن به جلو به زیر ادرار می‌کند، در چنین موارد کودک را نباید ختنه کرد بلکه باید در ۱۸ ماهگی با عمل جراحی خاص آلت او را ترمیم نمود.
اگر نوزاد مبتلا به بیماری‌های خون‌ریزی دهنده مثل هموفیلی باشد
 
➖ Chordee
➖ Webbed penis
➖ Buried prnis
➖ Micropenis (small phallus)
➖ Large hernia. فتق بزرگ
-local infection 
-preterm  زایمان زودرس
فعالیت جنسی وختنه
 
تأثیرات جنسی ختنه موضوع مناقشه و بحث زیادی بوده‌است. انجمن پزشکی اطفال آمریکا، یک بررسی (خود گزارش‌دهی self-report) را خاطر نشان می‌کند که مردان بالغ ختنه شده، مشکلات جنسی (dysfunction) کمتری و جزئیات جنسی بیشتری داشته‌اند، (تحقیق خاطر نشان شده می‌گوید: مردان ختنه نشده تجارب متنوع‌تری (از لحاظ نوع شامل:رابطهٔ جنسی دهانی دگرجنس‌خواهی فعال، رابطهٔ جنسی دهانی دگرجنس‌خواهی منفعل، رابطهٔ جنسی دهانی هم‌جنس‌خواهی فعال، رابطهٔ جنسی دهانی دگرجنس‌خواهیمنفعل، رابطهٔ جنسی معقدی دگرجنس‌خواهی و خودارضایی) بیشتری شرکت داشته‌اند. ولی در کنار آن خاطر نشان می‌کند که حساسیت آلت و همچنین میزان ارضای جنسی برای مردان ختنه شده، کاهش یافته‌است.
 
یک پژوهش در سال ۲۰۰۷ توسط سورِلز و همکاران نشان داد که حساسیت آلت جنسی در مردان ختنه شده به میزان قابل‌توجهی کمتر از مردان ختنه نشده‌است. در این پژوهش با نگاشت (نقشه آلت) آزمون لمس توسط نخ نایلونی این نتیجه به‌دست آمد که حساس‌ترین نقطهٔ آلت برای مردان ختنه شده، محل زخم باقی‌ماندهٔ از عمل ختنه است (برش محل ختنه). همچنین در مردان ختنه نشده، ۵ نقطه در غفله (پوستی که در ختنه برداشته می‌شود) وجود دارد، که از محل برش ختنه در مردان ختنه شده حساس‌تر است و با تماس خفیف‌تری تحریک می‌شود. این ۵ نقطه معمولاً در ختنه برداشته می‌شوند.در مطالعهٔ قدیمی‌تر انجام شده در سال ۱۹۶۶ تفاوتی میان میزان حس غدد در آلت، بین مردان ختنه شده و ختنه نشده، یافت نشده بود.یک بررسی در سال ۲۰۰۲ توسط بویل و همکاران. بیانگر این موضوع بود که: «دستگاه جنسی مرد که دست‌نخورده و سالم باشد دارای هزاران گیرندهٔ حسی بسیار حساس و همچنین پایانه‌های عصبی بسیار تحریک‌کننده (ارضاکننده) است که خیلی از آن‌ها در ختنه از دست می‌روند، که باعث کاهش غیرقابل اجتناب احساس و شور جنسی در مردان ختنه شده‌است. آن‌ها نتیجه گرفتند: «آمیزش جنسی، وقتی مرد ختنه شده‌است، برای هردو جفت (یار) کمتر ارضاکننده‌است.»یک پژوهش در سال 2017 توسط بوریس و همکاران نشان داد که با توجه به محل قرارگیری گیرنده های جنسی بر روی آلت مردانه ختنه پسران هیچگونه تاثیر سوءی بر روی عملکرد جنسی ندارد
برخی پژوهش‌ها نشانگر فوایدی مانند کاهش عفونت‌های ادراری در دوره نوزادی و کاهش خطر بیماری‌های مقاربتی نظیر HIV(ایدز) در دوران بزرگسالی می‌باشند؛ در حالی که برخی پژوهشگران بر پیامدهایی مانند کاهش حساسیت مردانه به تحریکات جنسی و آثار سو روانشناختی آن تأکید دارند. که البته گروه دیگری از مراجع علمی نظیر مرکز کنترل بیماری‌های آمریکا(CDC) وقوع هرگونه آثار سوء جنسی نظیر کاهش لذت یا زودانزالی به دنبال ختنه را رد میکنند
مرکز پیشگیری و مبارزه با بیماری‌های آمریکا خطر ختنه‌ای را که با رعایت ضوابط پزشکی انجام شود اندک می‌داند. عوارض ختنه معمولاً خون‌ریزی و التهاب است و عوارض جانبی شدیدتر نادر هستند. در این پیش‌نویس احتمال ایجاد عوارض جانبی خفیف در نوزادان نیم درصد، در کودکان نه درصد و در بزرگسالان پنج درصد ذکر شده‌است. در مورد زمان ختنه کردن مرکز پیشگیری و مبارزه با بیماری‌های آمریکا می‌گوید که ختنه در نوزادان و کودکان آسانتر و ارزانتر و کم خطرتر است، اما اگر ختنه تا دوران نوجوانی یا بزرگسالی به تعویق بیفتد، خود فرد هم می‌تواند در تصمیم‌گیری مشارکت کند.

ختنه زنان :ختنه زنان  یا ناقص‌سازی جنسی زنان یامثله‌کردن جنسی زنان Female Genital Mutilation

 بر اساس تقسیم‌بندی سازمان بهداشت جهانی به یکی از چهار عمل زیر اشاره دارد: مثله کردن آلت زنانگی از نوع اول شامل برداشتن جزئی یا کلی کلیتوریس (کلیتوریدکتومی)، نوع دوم شامل برداشتن جزئی یا کلی کلیتوریس و لب‌های کوچک فرج با یابدون بریدن لب‌های بزرگ فرج، نوع سوم شامل تنگ کردن مجرای مهبل با ایجاد یک مهر و موم پوششی با قطع کردن و تغییر مکان دادن لب‌های کوچک فرج ویا لب‌های بزرگ فرج، با یا بدون برش کلیتوریس، و نوع چهارم شامل هرگونه عمل خطرناک دیگر بر روی آلت تناسلی زنان به منظورغیر پزشکی مانند: سوراخ کردن، سوزن زدن، شکافتن و غیره می‌باشد.سازمان ملل متحد بریدن آلت جنسی زنان تحت عنوان «سنت و آیین» را مردود و عمل ناقص‌سازی اندام جنسی زن را مصداق بارز شکنجه وآزار جنسی می‌داند.

ختنه زنان در ایران 

 
بر پایه‌گذارشی از سایت جهان نیوز به نقل از رئیس انجمن علمی مددکاران اجتماعی ایران: عمل ختنه در بعضی از روستاهای ایران نیز دیده می‌شود به این جهت است که تحریک‌پذیری دختران در برابر مسائل جنسی کاهش می‌یابد. به گفته رئیس انجمن علمی مددکاران اجتماعی ایران، ختنه دختران در ایران بسیار کم است و شاید بتوان گفت این عمل تنها در چند روستا با جمعیت زیر دو هزار نفر دیده می‌شود. وی همچنین به خبرنگار جهان نیوز گفت: بیشترین نقاطی که این کار در آن‌ها انجام می‌شود کشورهای آفریقایی هستند. کشورهای همسایه هم تا حدی این عمل را انجام می‌دادند اما مرکز آن در کشورهای آفریقایی بوده‌است.
پژوهشی توسط پریسا رضازاده جلالی (۱۳۸۶) با عنوان بررسی زمینه‌های فرهنگی خشونت علیه زنان با تأکید بر ختنه دختران در بندر کنگ صورت گرفته‌است. در این پژوهش جامعه آماری جمعیت ۱۰ هزار نفری زنان بندر کنگ بودند که به روش نمونه‌گیری تصادفی ساده انتخاب شدند و تعداد ۲۰۰ نفر از زنان بومی بندر کنگ را تشکیل دادند که به مرکز درمانی شهید قادری این بندر مراجعه کرده‌اند. این پژوهش نشان داد که ۷۰ درصد دختران بندر کنگ ختنه می‌شوند. بیشتر زنان پاسخ دهنده بین سنین ۲۵–۳۵ سال بودند (۴۰ درصد). ۶۲ درصد از زنان نیز اهل تسنن بودند.
پژوهش دیگری هم در شهرستانی از کردستان ایران توسط طاهره پاشایی و همکاران انجام شده‌است. این مطالعه به روش توصیفی تحلیلی و از نوع مقطعی است. جامعه مورد مطالعه را زنان مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهرستان روانسر تشکیل می‌دهد. به منظور تعیین حجم نمونه در ابتدا برآوردی از تعداد موارد ختنه انجام شد و به این منظور یک مطالعه اولیه توسط کارشناس مامایی یکی از مراکز صورت گرفت. از ۵۰ نفر زن مصاحبه شده ۱۴ نفر عمل ختنه داشته‌اند.

قوانین مرتبط با ختنه بانوان

 
ماده ۲۶۹ قانون مجازات اسلامی مصوب سال ۱۳۷۰ کمیسیون امور قضایی و حقوقی مجلس شورای اسلامی مقرر می‌دارد: قطع عضو یا جرح آن اگر عمدی باشد موجب قصاص است و حسب مورد مجنی‌علیه کسی که جرم بر او واقع شده می‌تواند با اذن ولی امر جانی را با شرایطی که ذکر خواهد شد قصاص نماید.
نوشته وگرد آوری راضیه فرقانی
بخشی از مطلب از کانال طب اطفال به قلم دکتر مهران هیراد فر فوق تخصص جراحی کودکان

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید

نظرات شما