سندرم آنتی فسفولیپید

آنتی فسفولیپید در بارداری

سندرم آنتی فسفولیپید

این سندرم مرتبط با اتو آنتی بادی می باشد.از مشخصات كلینیكی آن،ترومبوسیتوپنی همراه با ترومبوز مكرر یا موربیدیتی بارداری است

در زنان با تستهای آنتی بادی آنتی فسفولیپیدمثبت پایدار و با ترومبوزهای شریانی یا وریدی یا موربیدیتی بارداری بطور اختصاصی سندرم آنتی فسفولیپید (APS) تشخیص گذاشته می شود

آنتی بادیها شامل:آنتی كوآگولان لوپوسی،آنتی بادی آنتی كاردیولیپین وآنتی بادی  بتا دو گلیكوپروتئین ١می باشند

فسفولیپیدها چربی اصلی تشكیل دهنده ی سلول و غشای ارگانلها هستند.در پلاسما پروتئینهایی با ظرفیت متفاوت وجود دارد كه با این فسفولیپیدها مرتبط می باشند.

آنتی بادی آنتی فسفولیپید بطور مستقیم علیه این فسفولیپیدها و پروتئین های باندشونده به آنها عمل می كند.این گروه آنتی بادیها می توانند IgG,IgM,IgA به تنهایی یا در تركیب با هم باشند.

آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید اغلب در لوپوس و دیگر بیماریهای بافت همبند و APS شایع هستد.اگرچه جمعیت كمی از زنان و مردان نرمال نیز سطوح پایینی از این آنتی بادیها را دارند.

علت محرك تولید این اتو آنتی بادیها نامشخص است اما ممكن است ناشی از عفونت قبلی باشد.

پاتوفیزیولوژی آن با واسطه ی یك یا بیش از یكی از موارد ذیل است:

١-فعال شدن پره كوآگولانتهای مختلف

٢-غیرفعال شدن آنتی كوآگولانتهای طبیعی

٣-فعال شدن كمپلمان

٤-مهار تمایز سن سیشیوتروفوبلاستها

بصورت كلینیكی این مكانیسمها سبب ترومبوز شریانی یا وریدی یا موربیدیتی بارداری می شوند و هر ارگانی ممكن است درگیر شود.

یكی از یافته های كلینیكی برجسته درگیری CNS می باشد.علاوه بر وقایع ترومبوتیك شریانها و وریدهای سربرووسكولار می توانند علایم روانپزشكی و حتیMS را ایجاد كنند

درگیری رونووسكولار ممكن است سبب از كار افتادن كلیه شود كه افتراق آن از نفریت لوپوسی دشوار است.

ترومبوز محیطی و احشایی اغلب دیده می شود.برای مثال در مطالعه ای خانمی در دوره ی نفاس با پرفوراسیون  خودبخودی گسترده ی سكوم بدنبال انفاركت عروق مزانتریك گزارش شده است

عوارض مامایی شامل سقطهای مكرر،نارسایی جفت و بدنبال آن محدودیت رشد جنینی،still birth،پره اكلامپسی و تولد زودرس می باشد

درمان با آسپرین ،آنتی كوآگولانت و مانیتور دقیق سبب افزایش هفتاد درصدی تولد زنده در این زنان می شود.

گروه كوچكی از این بیماران سندرم تخریب كننده ی آنتی فسفولیپید را نشان می دهند(CAPS)یا همان سندرم آشرشون كه با اختلال ترومبوآمبولیك سریع پیشرونده مشخص می گردد كه همزمان سه یا بیش از سه ارگان،سیستم یا بافت را درگیر می كند.این پروسه بخاطر فعال شدن طوفان سایتوكینی می باشد و مورتالیتی بالایی دارد.

آنتی بادیهای اختصاصی آنتی فسفولیپید:

همانطور كه گفته شد آنتی بادیهای متعددی بطور مستقیم علیه فسفولیپید و یا پروتئینهای باندشونده به فسفولیپید در APS وجود دارد

١-بتا دو گلیكوپروتئین ١:

كه اغلب بنام آپولیپوپروتئین Hشناخته می شود،یك پروتئین فسفولیپاز بایندینگ می باشد كه فعالیت پروترومبیناز را داخل پلاكتها مهار می كند و سبب مهار تجمع پلاكتی می شود

بنابراین عملكرد طبیعی آن محدود كردن باند شدن پره كوآگولانتهاست و به موجب آن از فعال شدن آبشار انعقادی جلوگیری می كند.بطور منطقی آنتی بادی علیه این گلیكوپروتئین سبب كنار گذاشته شدن عملكرد ضد انعقادی شده و ترومبوز را سبب می شود.

این واقعه در دیدگاه مامایی مهم است زیرا بتا دو گلیكو پروتئین ١به میزان زیادی در سطح سن سیشیوتروفوبلاستها وجود دارد.فعال شدن كمپلمان نیز ممكن است در این پاتوژنز سهیم باشد.در نهایت بنظر می رسد دسیدوا یك منطقه ی بحرانی برای پیشگیری از كوآگولاسیون است كه ممكن است منجر به ترومبوز فضای اینتراویلوس شود.احتمال دیگر آن است كه درگیری بتا دو گلیكوپروتئین ١در لانه گزینی با یك مكانیسم التهابی سبب سقط جنین می شود.

٢-آنتی كوآگولان لوپوسی(LAC):

یك گروه آنتی بادی هتروژن علیه پروتئینهای باند شونده به فسفولیپید می باشند.این گروه آنتی بادی  سبب طولانی شدن زمان پروترومبین،ترومبوپلاستین و راشل ویپل ونوم در محیط بیرون می شوند(in vitro).بنابراین بصورت متضاد اینها  كه آنتی كوآگولانت خوانده می شوند در واقع ترومبوتیكهای قوی داخل بدن می باشند(in vivo)

٣-آنتی كاردیولیپین آنتی بادی(ACAs):

علیه كاردیولیپین های فسفولیپیدی فراوان موجود در دیواره ی میتوكندری و پلاكتها عمل می كنند.

آنتی بادیهای علیه آنتی كوآگولانتهای طبیعی:

بعضی از آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید اغلب علیه آنتی كوآگولانتهای طبیعی پروتئینهایCوSهستند.گروه دیگری علیه آنتی كوآگولانت آنكسینVمی باشند كه در میزان بالایی توسط سن سیشیوتروفوبلاست بارز می شود.

اگرچه بعضی مطالعات آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید غیر متداول رادر زنانی كه كرایتریای كلینیكیAPSدارند ولی آنتی بادی كلاسیك را ندارند سنجیدند،آزمایش برای آنتی بادیهای دیگر توصیه نمی شود

در یك مطالعه نشان داده شد درمان زنان با این آنتی بادیهای غیر متداول فوایدی مانند كاهش میزان سقط داشته است.شواهد كلینیكی جدول 5-59اندیكاسیونهای این آزمایشات را شرح می دهد.

براساس توافق بین المللی APS طبق كرایتریای كلینیكی و آزمایشگاهی تشخیص داده می شود(جدول 5-18)

ابتدا باید یكی از دو كرایتریای كلینیكی:ترومبوز عروقی یا موربیدیتی واقعی حاملگی وجود داشته باشد،كه با كرایتریای آزمایشگاهی:سطح افزایش یافته یLAC,ACAوآنتی بتادو گلیكوپروتئین ١ در دو ازمایش مجزا به فاصله ی دوازده هفته تایید می شود.

هرچه تعداد تستهای مثبتی داشته باشیم قدرت تشخیص بیشتر است.

تستهای LAC برای كوآگولاسیون غیراختصاصی هستند.عموما PTT طولانی است زیرا آنتی كوآگولانت در  تبدیل پروترومبین به ترومبین در in vitroمداخله می كند.

تستهایی كه بنظر می رسد اختصاصی تر باشند: dilute Russel viper venom و Platelet neutralization procedure هستند

به تازگی با این كه ایندو تست برای اسكرین بهترین هستند مخالفت شده است.اگر هركدام از این دو تست مثبت شدند سپس باید با شناسایی LACتایید شوند.

Branch و همكارش تفسیر محافظه كارانه ی نتایج را با تكرار تست در آزمایشگاه قابل اطمینان ثابت در هر مورد كلینیكی پیشنهاد كردند.فقط حدود ٢٠درصد از بیماران با APS ، LAC مثبت به تنهایی داشتند.

بنابراین ELISA برای ACA باید انجام شود.تلاشها برای استاندارد كردن سنجشACAانجام شده است،اگرچه بدون استانداردهای بین المللی می باشد.

برای هر تست APS تفاوتهای درون آزمایشگاهی وسیع است و تطابق بین كیتهای تجاری ضعیف می باشد.

حاملگی و آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید:

همانطور كه گفته شد در حدود ٥درصد بالغین نرمال  آنتی بادیهای غیر اختصاصی آنتی فسفولیپید تشخیص داده می شود.لاك وود و همكاران ابتدا ٧٣٧زن باردار نرمال را بررسی كردند.گزارش كردند ٣درصدLAC و ٢.٢درصد سطوح افزایش یافته ی IgM یا IgG دیگر ACA را داشتند.

تحقیقات بعدی نیز این یافته را تایید كردند.آنها روی ٤٠٠٠ بارداری نرمال انجام شدند و میانگین شیوع آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید ٤.٧درصد بود.این یافته مشابه آنچه كه در افراد نرمال غیرباردار موجود است می باشد.

در زنان با سطوح بالای ACA بخصوص وقتی كه LAC تشخیص داده می شود،خطر واسكولوپاتی دسیدوال ،انفاركتوس جفتی،محدودیت رشد جنین،پره اكلامپسی با شروع زودرس و مرگ مكرر جنین افزایش می یابد.

در بعضی از این زنان مشابه آنها كه لوپوس دارند ترومبوز وریدی  و شریانی،ترومبوز سربرال،آنمی همولیتیك،ترومبوسیتوپنی و هیپرتانسیون ریوی شیوع بالایی دارد.

در ١٩١ زن LAC منفی با APS، در زنانی كه آنتی بادی علیه كاردیولیپین و بتادوگلیكوپروتئین١ باهم دارند بطور مشخص میزان سقط نسبت به افرادی كه یكی از این دو آنتی بادی را به تنهایی دارند بیشتر است.زنان با تیتر بالاتر پی آمد بدتری دارند.

پاتوفیزیولوژی بارداری:

دقیقن مشخص نیست چگونه آنتی فسفولیپید آنتی بادیها سبب آسیب می شوند.اما احتمالن اثرشان مولتی فاكتوریال است.پلاكتها ممكن است مستقیم توسط آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید یا بصورت غیرمستقیم توسط باندشونده ها به بتادوگلیكوپروتئین ١ آسیب ببینند،كه اینها سبب تجمع پلاكتی  می شوند.

یك تئوری بیان می كند كه سلولهای اندوتلیال حاوی فسفولیپید یا غشای سن سیشیوتروفوبلاست ممكن است مستقیم توسط آنتی بادی آنتی فسفولیپید یا غیر مستقیم توسط آنتی بادیهای باندشونده به بتادوگلیكوپروتئین١ یا آنكسین v آسیب ببینند.

این سبب می شود اثر حفاظتی سن سیشیوتروفوبلاست و اندوتلیوم از غشای سلول حذف شود و این در معرض قرار گرفتن غشای پایه سبب می شود پلاكت آسیب دیده به شكل ترومبوز به آن بچسبد.

و دوستانش گزارش كردند آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید سبب كاهش تولید دسیدوال پروستاگلندینE2 كه وازودیلاتور است می شوند.كاهش فعالیت پروتئین CیاS و افزایش فعالیت پروترومبین نیز اغلب همراه آن می باشد.

شواهد از فعال شدن مسیر فاكتور بافتی به عنوان ریشه ی ترومبوز APS حمایت می كند.در نهایت فعال شدن كمپلمان جفتی توسط آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید در سقط و محدودیت رشد جنین ممكن است نقش داشته باشد.

عوارض APS با ترومبوز به تنهایی كاملن قابل شرح نیست.در مدل حیوانات اشاره شده است كه اثرات التهاب از ترومبوز بیشتر است.

بعضی محققین هیپوتزی دارند كه تولید لخته وابسته به APS در اثر پاسخ ایمنی التهابی ذاتی  راه افتاده است.(second hit)این محققین درمانهای ضد التهابی را پیشنهاد می كنند.

منبع بارداری وزایمان ویلیامز 

نوشته وگرد آوری راضیه فرقانی