چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت 8 و 9

چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت 8 و 9

1397/12/23

 چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت هشتم

 هورمون آنتی مولرین ‏

‎ ‎هورمون آنتی مولرین‎ (AMH) ‎‏

هورمون مهار کننده ی مولرین در بافت بیضه‌ی مردان و تخمدان زنان تولید می شود و میزان آن برحسب سن و جنس ‏متغیر است.

اهمیت هورمون مهار کننده‌ ی مولرین در انسان چیست؟ ‏

این هورمون در اوایل رشد جنین پسر توسط بافت بیضه تولید می شود و سبب رشد اندام های جنسی مردانه می شود، در ‏حالیکه مانع از رشد اندام جنسی زنانه می گردد. ‏

هورمون ‏AMH‏ در نوزادان پسر بالا است و تا ۲ سالگی بالا می ماند و سپس بتدریج کاهش می‌یابد و در سن بلوغ به ‏میزان حداقل خود می رسد.

در جنین دختر‎ AMH ‎تولید نمی‌شود و عدم حضور این هورمون اجازه می دهد که اندام ‏جنسی زنانه رشد کند. سطح این هورمون در دختران تا سن بلوغ پائین است در دوره ی پیش از بلوغ تولید آن در ‏تخمدان ها آغاز شده و سطح آن افزایش می‌یابد.‏

‏ سطح‎ AMH ‎بتدریج طی سالها کاهش می‌یابد و در دوران پیش از یائسگی و شروع یائسگی تقریبا غیرقابل اندازه ‏گیری خواهد بود.

اهمیت تست ذخیره تخمدان زنانی که ذخیره تخمدانی کاهش یافته ای دارند دارای قدرت باروری پائینی ‏میباشند و نیز در معرض خطر بیشتری برای سقط جنین هستند.‏

‎ ‎سنجش این هورمون می تواند در تخمین ذخیره‌ی تخمک و احتمال باردارشدن کمک کند.‏

موارد کاهش ‏AMH‏:‏

‏1-‏ افزایش سن، افت شدید و ناگهانی آن در سنین حدود یائسگی به عنوان سریع ترین مارکر تشخیص مونوپوز ‏است ( سریع تر از ‏FSH‏ )‏

‏2-‏ چاقی ( زنان چاق تا ۶۵٪ کاهش ‏AMH‏ دارند نسبت به لاغرها)‏

‏3-‏ شیمی درمانی ( متعاقب شیمی درمانی تخمدان ها اندازه گیری ‏AMH‏ می تواند آسیب وارده به تخمدان و تعداد ‏تخمک ها را ارزیابی نماید )‏

موارد افزایش ‏AMH‏:‏

‏1-‏ مهم ترین مورد افزایش سطح ‏AMH‏ وجود بیماری تخمدان پلی کیستیک ‏PCOS‏ است

‏2-‏ مورد بعدی هم سرطان های تخمدان (‏Granulosa cell tumor‏) است که می تواند تولید تخمک زیاد ولی با ‏فانکشن معیوب نماید در این افراد کاهش ‏AMH‏ متعاقب درمان نشانه درمان موثر است.

بنابراین اندازه گیری ‏دقیق این هورمون قبل از شروع درمان ضروری است.‏

تشخیص نا باروری

آیا سطوح پایین ‏AMH‏ قابل درمان است؟

بطور کلی با افزایش سن انتظار داریم که سطح ‏AMH‏ کاهش یابد ولی دیده شده با استفاده از تغذیه درست‎ ‌‏(افزایش ‏مصرف میوه جات و سبزیجات، کربوهیدارتهای کمپلکس نظیر برنج قهوه ای، غذاهای ارگانیک، انواع غذاهای دریایی، ‏فیبر و ...)، مصرف مکمل ها (بخصوص ویتامین ‏D3‎، کوآنزیم ‏Q10‎، اینوزیتول، ال - آرژنین)، افزایش فعالیت بدنی، ‏کاهش استرس و قطع سیگار می توان تخمک و تخمدان سالم تر داشته و در نتیجه افزایش ‏AMH‏ مشاهده شود.‏

‎ ‎چه افرادی باید تست ذخیره تخمک بدهند؟ ‏

‏-‏ زنان کمتر از ۳۸ سال که قصد دارند بارداری خود را بدلیل بدخیمی (تحت شیمی درمانی و یا رادیوتراپی) و یا ‏خوش خیم نظیر مسائل شخصی و یا اجتماعی به تاخیر اندازند.

چنین افرادی اگر در نتیجه انجام این تست ‏مشخص شود که ذخیره تخمدانی پائینی دارند میباید زودتر اقدام به باردار شدن کنند تا به این وسیله شانس ‏موفقیت خود را در بچه دار شدن افزایش دهند.‏

‏-‏ زنان مسن‌تر از 42 سال کاندیدهای خوبی برای انجام این تست نیستند زیرا آنها بطور طبیعی (بدلیل بالا بودن ‏سن) دارای ذخیره تخمدانی کمتری هستند. ‏

‏-‏ گروه دیگری که کاندید برای انجام این تست هستند زنانی هستند که در معرض خطر بالائی برای کاهش ذخیره ‏تخمدانی هستند که شامل افرادی است که سابقه خانوادگی برای نارسائی تخمدان دارند و یا افرادی که مبتلا به ‏بیماری های خودایمنی هستند و بالاخره افرادی که شیمی‌درمانی کرده اند و یا سابقه جراحی تخمدان دارند‎.‎

آیا تست‌های مربوط به ذخیره تخمدانی برای برنامه‌ریزی دوران باروری زندگی قابل اعتمادند؟

مراحل دوران باروری توسط عوامل متعددی کنترل می‌شود که از میان آنها می‌توان به فاکتورهای فردی، ژنتیکی، ‏نژادی، محیطی و روش زندگی اشاره کرد.

تغییر در یک یا تعدادی از این فاکتورهای مشخصه، مشاوره فرزنددار شدن ‏را برای زنانی که قصد دارند بچه‌دار شدنشان را تا یک زمان نامعین در طی دوران باروری به تأخیر بیاندازند، مختل ‏می کند و به این وسیله ریسک نازایی طبیعی آنها را بالا می برد.‏

معیارهای سنجش پاسخ  تخمدان به گونادوتروپین های تحریک کننده تخمک گذاری و تشخیص افراد  مناسب جهت ‏IVF‏ چیست؟

بطور کلی تعداد فولیکولهای آنترال قابل رویت در سونوگرافی و سطوح بالای ‏AMH‏ نشانه ای از قدرت باروری ‌‏(‏fertility potential‏) می باشد.

سطوح پایین ‏AMH‏ نشانه ای از ضعیف بودن هم تعداد و هم کیفیت تخمک ها می ‏باشد.‏

‏1-‏ تعداد فولیکولهای آنترال اگر کمتر و یا مساوی 4 عدد باشد پاسخ به درمان ضعیف (‏poor responder‏) و ‏اگر بیشتر از 16 باشد پاسخ به درمان شدید (‏high responder‏) است. ‏

‏2-‏ اگر سطح ‏AMH‏ کمتر از 0.75 نانوگرم بر میلی لیتر باشد پاسخ به درمان ضعیف و اگر بیشتر از 3.5 ‏نانوگرم بر میلی لیتر باشد پاسخ به درمان شدید است.‏

‏3-‏ اگر سطح ‏FSH‏ بیشتر از ‏IU/L‏ 8.9 باشد پاسخ به درمان ضعیف و اگر کمتر از ‏IU/L‏ 4.0 باشد پاسخ به ‏درمان شدید است.‏

تشخیص نا باروری

چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت نهم

اختلالات تخمک گذاری بر مبنای تقسیم بندی سازمان بهداشت جهانی (WHO)

‏1-‏  گروه ‏I‏ سازمان بهداشت جهانی در اختلالات تخمک گذاری و یا گروه هیپوگونادوتروپیک - هیپواستروژنیک

این گروه عامل 5 الی 10 درصد اختلالات تخمک گذاری بوده، که بدلیل نقص در تولید ‏GnRH‏ سطح ‏FSH‏ و ‏LH‏ ‏کاهش یافته و بالطبع سطح استروژن هم کاهش می یابد. 

گاهی اوقات ‏GnRH‏ نرمال است ولی بدلیل عدم حساسیت ‏هیپوفیز به آن ‏FSH‏ آزاد نمی شود. 

در این گروه از اختلالات سطح ‏FSH‏ کاهش و یا بشدت کاهش می یابد. 

میزان ‏AMH‏ در این بیماران کم و یا نرمال است. 

علت آن نامشخص است ولی می تواند جنبه ارثی هم داشته باشد مثل سندرم ‏کالمن.

موارد اکتسابی آمنوره هیپوتالامیک در مواردی نظیر کاهش شدید وزن (‏BMI‏ کمتر از 19)، ورزش بیش از حد، ‏استرس های فیزیکی و یا هیجانی، استرس های تغذیه ای، بی اشتهایی شدید و کمبود خالص گونادوتروپین ها دیده می ‏شود. 

نقص در هیپوفیز بندرت دیده می شود ولی به هر حال بهتر است که قبل از شروع به القاح تخمک گذاری مورد ‏بررسی قرار گیرد.

تشخیص نا باروری

درمان این گروه هم بر مبنای تشخیص علت بر سه اصل ذیل صورت می گیرد:‏

‏-‏  تغییر در شیوه زندگی (اصلاح وزن و ورزش): بطور کلی هر وضعیتی که باعث کمبود انرژی می شود باید ‏مورد اصلاح قرار گیرد.‏

‏-‏  استفاده از پمپ های ‏GnRH‏ که سبب تزریق ضربانی (‏pulsatile‏) گونادوتروپین ها می شود.‏

‏-‏  تجویز گونادوتروپین ها بویژه ‏hMG‏ (‏human menopausal gonadotropin‏)‏

نکته 1: سندروم کالمن ‌‎(Kallmann’s syndrome)‎، اختلالی است که با تاخیر و یا عدم بلوغ و اختلال در حس ‏بویایی ایجاد می شود‎.‌‏ 

این سندروم نوعی هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک‎ (hypogonadotropic ‎hypogonadism) ‌‏ است که در اثر کمبود تولید هورمون های خاص کنترل کننده رشد و تکامل جنسی، ایجاد می ‏شود. 

به طور طبیعی این هورمون ها در بخشی از مغز به نام هیپوتالاموس ‌‎(hypothalamus)‎، تولید می شوند. 

در ‏دوران بلوغ بیشتر مبتلایان، علائم ثانویه جنسی‎ (secondary sex characteristics) ‎مانند آغاز عادت ماهانه‎ ‌‎(menstruation)‎، رشد پستان ها و همچنین رشد سریع‎ (growth spurt) ‎انجام نمی شود. 

در صورت عدم درمان، ‏بیشتر زنان و مردان مبتلا، نابارور‎ (infertile) ‌‏ خواهند بود‎.‎

سندروم کالمن باعث کاهش حس بویایی ‌‎(hyposmia) ‌‏ و یا از بین رفتن کامل‎ (anosmia) ‎حس بویایی می شود. ‏

این ویژگی، سندروم کالمن را از سایر اختلالات هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک که بویایی را تحت تاثیر قرار نمی دهند، ‏متمایز می کند.

 بسیاری از مبتلایان به این سندروم از اختلال در حس بویایی خود آگاه نیستند و تنها با انجام آزمایش به ‏آن پی می برند‎.‎

سندروم کالمن می تواند دارای علائم متنوع دیگری نیز باشد مانند: عدم رشد یکی از کلیه ها‎ (unilateral renal ‎agenesis)‎، ناهنجاری های استخوانی در انگشتان دست و پا، شکاف لب همراه و یا بدون شکاف کام ‎ (cleft ‎palate)‎، حرکت غیرطبیعی چشم ها، ناشنوایی و اختلالات رشد دندان ها. 

بعضی از مبتلایان دچار اختلالی به نام‎ ‎bimanual synkinesis ‌‏ می شوند که در اثر آن حرکات یک دست به صورت آینه ای توسط دست دیگر انجام می ‏شود‎ bimanual synkinesis ‎می تواند انجام کارهایی که به حرکت جداگانه دست ها نیاز است مانند نواختن یک ‏آلت موسیقی، را دچار اختلال کند‎.

منبع: گروه تحقیقاتی آزمایشگاه نیلو برگرفته از وب سایت آزمایشگاه نیلو

گردآوری: راضیه فرقانی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی

راضیه فرقانی کارشناس مامایی دانش آموخته دانشگاه علوم پزشکی تهران با سابقه ۲۸ سال فعالیت مامایی وزنان درمطب وبیمارستان درتهران .. درحال حاضر مدیر وب سایت تخصصی نوین ماما می باشند که دانش وتجربیات خود را دراین زمینه به کاربران گرامی ارائه می دهند.

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید
ارسال نظر در حال پردازش...

{{ error }}

{{ result }}

نظرات شما