ارزیابی ضخامت آندومتر از طریق سونوگرافی ترانس واژینال
ارزیابی محدوده طبیعی ضخامت اندومتر
بیماران بدون علامت با ضخیم شدن آندومتر یا مایع - آندومتر یا مایع غلیظ شده در حفره آندومتر می تواند یک یافته اتفاقی در معاینه سونوگرافی باشد که برای موارد دیگری غیر از ارزیابی آندومتر انجام شده است. ارزیابی بیشتر آندومتر در این بیماران گاهی نشان داده می شود. بیشتر موارد سرطان آندومتر با خونریزی غیرطبیعی رحم مشاهده می شود، اما تقریباً در 5 تا 20 درصد موارد خونریزی وجود ندارد .
همچنین درباره کست های جدا شده از آندومتر بیشتر بدانید.
به نظر می رسد که ضخامت آندومتر در بیماران بدون علامت (کسانی که خونریزی رحمی بعد از یائسگی ندارند، حتی لکه بینی یا رنگ آمیزی قرمز، صورتی یا قهوه ای) پیش بینی کمتری از نئوپلازی آندومتر است. این در یک متاآنالیز از 32 مطالعه شامل 11000 بیمار بعد از یائسگی بدون علامت که از هورمون درمانی استفاده نمی کردند، میانگین ضخامت آندومتر 2.9 میلی متر بود . ضخامت آندومتر ≥ 5 میلی متر حساسیت 83 درصدی و اختصاص 72 درصدی برای تشخیص کارسینوم آندومتر داشت که نسبت به بیماران علامت دار کمتر است. داده های کمی برای ضخامت آندومتر بزرگتر از 5 میلی متر وجود دارد.
یک تجزیه و تحلیل تصمیم گیری خوب طراحی شده محاسبه کرده است که در بیماران یائسه بدون خونریزی رحم که ضخامت آندومتر بیش از 11 میلی متر داشته باشند ، خطر سرطان آندومتر 6.7 درصد است که این همان چیزی است که در بیماران یائسه با خونریزی و ضخامت آندومتر> 5 میلی متر است. بر اساس این تجزیه و تحلیل، ما پیشنهاد می کنیم از آندومتر بیماران یائسه بدون خونریزی رحم که ضخامت آندومتر> 11 میلی متر دارند، نمونه برداری شود.
ما در صورت مشاهده مایعات آندومتر در سونوگرافی، از بیماران یائسه بدون خونریزی رحم با درجه کمتری از ضخیم شدن آندومتر نیز نمونه برداری می کنیم. در بیشتر این بیماران، مایع آندومتر با تنگی دهانه رحم مرتبط است مطالعات مشاهده ای به طور مداوم نشان می دهد که بیماران بعداز یائسگی بدون علامت با مایع آندومتر و ضخامت آندومتر مساوی یاکمتراز mm 3 میلی متر فاقد سرطان آندومتر یا هیپرپلازی هستند . با این حال، خطر ابتلا به سرطان آندومتر در بیماران با مایع آندومتر و ضخیم شدن آندومتربیشتراز3 میلی متر وجود دارد. بنابراین، ما از این بیماران نمونه برداری می کنیم.
درد لگن، دلیل شایع تصویربرداری از لگن است، در غیاب خونریزی غیرطبیعی رحم یا یافته های مشکوک سونوگرافی اندیکاسیون نمونه برداری یا بیوپسی وجود ندارد.
بیماران قبل از یائسگی - بر خلاف بیماران یائسه، کاربرد TVUS برای رد ناهنجاریهای آندومتر در بیماران قبل از یائسگی مشخص نشده است در یک مطالعه بر روی 200 بیمار قبل از یائسگی مبتلا به AUB ، شانزده نفر از 80 بیمار (20 درصد) با ضخامت اندومتر کمتر از 5 میلی متر بعداً مشخص شد که پولیپ آندومتر یا لیومیوم زیر مخاطی به عنوان منبع خونریزی آنها وجود دارد
درباره فیبروم در یائسگی چه میدانید؟
در بیماران قبل از یائسگی ، TVUS باید در روز 4 ، 5 یا 6 چرخه خونریزی انجام شود ، زمانی که ضخامت آندومتر نازک ترین است (در بیماران در سن باروری ، ضخامت آندومتر طبیعی در مرحله تکثیر 4 تا 8 میلی متر و در مرحله ترشحی 8 تا 14 میلی متر . هیچ آستانه استانداردی برای ضخامت غیرطبیعی آندومتر در بیماران قبل از یائسگی وجود ندارد. ارزیابی بیشتر باید براساس وضعیت بالینی انجام شود ، از جمله خونریزی غیرطبیعی مداوم که به مدیریت پزشکی پاسخ نمی دهد یا سوء ظن به وجود یک ناهنجاری ساختاری ، مانند پولیپ، که ممکن است نیاز به برداشتن باشد.
در بیماران قبل از یائسگی بدون علامت ، ضخامت آندومتر به تنهایی نشانه ای برای نمونه برداری نیست. ارزیابی آندومتر باید بر اساس ترکیبی از عوامل انجام شود ، از جمله نتایج سیتولوژی دهانه رحم که نشان دهنده ناهنجاری های غده یا سلول های آندومتر ، سابقه طولانی بیش از حد استروژن یا عدم تخمک گذاری (سندرم تخمدان پلی کیستیک) و همچنین ضخامت آندومتر است.
تشخیص افتراقی ضخامت غیر طبیعی آندومتر
آندومتر ضخیم در تصویربرداری ممکن است به دلایلی رخ دهد که ممکن است بر اساس ارتباط یا عدم ارتباط آنها با بارداری دسته بندی شود. اتیولوژی ها همچنین ممکن است بر اساس اینکه بیمار در دوران پیش از یائسگی یا بعد از یائسگی است، طبقه بندی شوند.
تشخیص های افتراقی
مربوط به بارداری
اوایل بارداری: قبل از مشاهده ساک بارداری (کمتراز5 هفته بارداری)
حاملگی خارج رحمی: آندومتر ضخیم و بعضی اوقات تجمع مایعات با ساک بارداری کاذب می تواند همراه باشد
بقایای ناشی از بارداری( سقط)
آندومتر ضخیم ناهمگن، با افزایش عروق
ممکن است تجمع مایعات باشد
یافته ها معمولاً با بزرگ شدن رحم همراه است
لخته خون داخل رحمی: آندومتر ناهمگن و بدون عروق
بارداری مولار: با چندین فضای کوچک کیستیک آندومتر ضخیم شده است
پس از زایمان آندومتریت مربوط به عدم بارداری است
کارسینوم آندومتر: تغییرات ظاهری
هیپرپلازی آندومتر: معمولاً به طور یکنواخت هایپراکوئیک ومنتشراست . می تواند تشخیص افتراقی بسیاری از شرایط یعنی PCOS باشد
پولیپ آندومتر: معمولاً بیش از حد ، اغلب کانونی ، بدنبال ساقه عروقی است
تغییرات آندومتر مرتبط با تاموکسیفن: تغییرات ظاهری
درمان جایگزینی هورمون (HRT): در زنان یائسه
آندومتریت: آندومتر برجسته هایپراکوئیک +/- مایع و دبرید
فیبروم زیر مخاطی با دژنراسیون
چسبندگی: مناطق اکوژنیک نامنظم با ضخیم شدن کانونی
نکته
ضخیم شدن آندومتر برای PID غیر اختصاصی است زیرا این یافته ممکن است با هایپرپلازی آندومتر ، پولیپ یا سرطان نیز دیده شود. آگاهی از یافته های بالینی بیمار و سایر علائم عفونت می تواند در تشخیص افتراقی کمک کند
- انسداد خروجی( دهانه رحم)
- تومورهای تخمدان همراه با ضخیم شدن آندومتر
- آندومتریوئید سرطان تخمدان
- سرطان تخمدان سلول گرانولوزا
نکات بالینی
ضخامت آندومتر در مرحله ترشحی (روزهای 14-28) به طور معمول ممکن است تا 12-16 میلی متر باشد
سونوگرافی های غیر اورژانس در روز 5-10 چرخه قاعدگی به طور مطلوب ارزیابی می شوند تا تغییرات زیاد در ضخامت آندومتر کاهش یابد
ضخیم ترین قسمت آندومتر باید اندازه گیری شود
اگر مایعی در حفره رحم وجود داشته باشد، باید از اندازه گیری خارج شود، که مجموع دو ضخامت صفحه ساژیتال است
~ 10٪ از کارسینوم آندومتر در زنان پیش از یائسگی اتفاق می افتد.
بیمارانی که تحت هورمون درمانی هستند
به نظر نمی رسد TVUS یک ابزار غربالگری مفیدی برای حذف هیپرپلازی آندومتر / سرطان در بیماران (قبل از یائسگی یا بعد از یائسگی) تحت درمان با استروژن (ET) باشد که بدون مقابله یا با پروژسترون دوره ای (و نه مداوم) تجویز می شود . آستانه ضخامت برای چنین بیمارانی به خوبی مشخص نشده است. در نتیجه ، نمونه گیری آندومتر هنوز استاندارد طلایی برای رد هیپرپلازی آندومتر و / یا سرطان است.
برای بیمارانی که تحت هورمون درمانی هستند ، TVUS باید فقط برای علائم بالینی استاندارد ، مانند ارزیابی آسیب شناسی آدنکس ، یا اگر خونریزی غیرطبیعی رخ داده و نمونه برداری آندومتر به راحتی انجام نمی شود، مهیا شود. در مورد خونریزی غیرطبیعی در بیماران با پروژسترون سیکلیک ، بهتر است TVUS را در اوایل چرخه ، زمانی که انتظار می رود آندومتر در نازک ترین حالت باشد ، تهیه کنید. خونریزی مداوم بدون توجه به یافته های سونوگرافی ، همیشه به بیوپسی آندومتر نیاز دارد. ما به بیماران می گوییم هنگام شروع ET خونریزی شایع است و باید با گذشت زمان کاهش یابد. اگر اینگونه نباشد و اگر شدیدتر شود یا خونریزی پس از مدت طولانی بدون خونریزی، اتفاق بیفتد ، نمونه برداری انجام می شود.
بیماران با مصرف تاموکسیفن - بیماران با مصرف تاموکسیفن، چه برای درمان و چه برای پیشگیری از سرطان پستان، که دارای لایه های ضخیم آندومتر مشخص شده است. به دلیل فعال شدن مجدد کانون های آدنومیوز، ظاهر آن می تواند در TVUS کیستیک باشد. کات آف مشخصی برای ضخامت نرمال آندومتر در برابر ضخامت پاتولوژیک در این بیماران وجود ندارد. به طور کلی، ما احساس نمی کنیم نقشی در ارزیابی آندومتر پایه وجود دارد ، اما اگر خونریزی غیرطبیعی رخ دهد، بیماران باید بیوپسی آندومتر انجام دهند، زیرا تاموکسیفن افزایش کمی در خطر ابتلا به سرطان آندومتر را ایجاد می کند (تقریباً 1/1000).
سونوگرافی برای تزریق سالین - سونوگرافی برای تزریق سالین (SIS) (سونوهیستروگرافی نیز نامیده می شود) یک روش تصویربرداری است که در آن سالین استریل به حفره آندومتر تزریق می شود و TVUS انجام می شود. این روش برای ارزیابی دقیق معماری حفره رحم برای تشخیص ضایعات کوچک (به عنوان مثال پولیپ یا فیبروم زیر مخاط کوچک) که ممکن است در TVUS یا با نمونه برداری از حفره آندومتر از دست رفته باشد ، امکان پذیر است. در یک مطالعه ، به عنوان مثال ، حساسیت و ویژگی SIS برای تشخیص پولیپ ها به طور قابل توجهی بالاتر از TVUS به تنهایی بود (93 و 94 درصد برای SIS در مقابل 75 و 76 درصد برای TVUS)
عیب SIS این است که هیچ بافتی برای تشخیص بافت شناسی به دست نمی آید و می تواند ناراحت کننده باشد. در مطالعه دیگری که بیوپسی آندومتر و SIS را در 113 بیمار 25 تا 69 ساله مبتلا به AUB مداوم که متعاقباً تحت هیستروسکوپی / کورتاژ یا هیسترکتومی قرار گرفتند ، کمبود مواد هیستولوژیک برای تشخیص مطرح شد. حساسیت ، ویژگی و پیش بینی مثبت و منفی نمونه برداری / SIS به ترتیب 97 ، 70 ، 82 و 94 درصد بود. نتایج مثبت کاذب به دلیل بقایای داخل رحمی ، لخته شدن خون ، چین خوردگی های آندومتر و قطعات آندومتر نامشخص بود. روش ترکیبی بیوپسی و SIS امکان تشخیص علت خونریزی غیرطبیعی رحمی را در اکثر بیماران ، بدون نیاز به اقدامات تهاجمی بیشتر مانند هیستروسکوپی ، فراهم می کند متاآنالیز بعدی نیز به همین نتیجه رسید . این روش ترکیبی در بیمارانی که اندومتری ضخیم متقارن دارند بیشترین کاربرد را دارد. اگر SIS ضایعه کانونی نشان داد، باید هیستروسکوپی در نظر گرفته شود.
در آزمایشات تصادفی، هیستروسکوپی سرپایی با درد بیشتری نسبت به SIS همراه بود.
همانند هیستروسکوپی، انتشار سرطان یک نگرانی تئوری است.
به طور خلاصه، به دلیل عدم تشخیص قطعی ، ناراحتی احتمالی این روش و هزینه، احساس می کنیم از تزریق سالین برای ارزیابی اولیه خونریزی غیرطبیعی استفاده نمی شود، بلکه فقط در مواردی است که تشخیص بعد از نمونه برداری مشخص نیست، و یا برای آنهایی که اقدام به اتساع و کورتاژ / هیستروسکوپی کنترا اندیکاسیون وجود دارد انجام می شود.
سایر مطالعات تصویربرداری - در توموگرافی کامپیوتری ابدومینوپلویک (CT) ، ضخامت آندومتر طبیعی برای یک بیمار در دوران یائسگی به خوبی مشخص نیست. در یک سری ، میانگین ضخامت محور کوتاه در 26 بیمار بعد ازیائسگی بدون علامت 7.5 میلی متر بود . ناهنجاری های آندومتر در CT را باید با TVUS بیشتر ارزیابی کرد. آندومتر طبیعی پس از یائسگی در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) باید در تصاویر با وزن T2 و ضخامت کمتر از 5 میلی متر دارای hyperintense باشد
منابع: www.uptodate.com
radiopaedia.org
ترجمه وتدوین :راضیه فرقانی
نظرات شما