ترمیم نقص اسکار سزارین ( ایسموسل) با پروسیجرهای کم تهاجمی

ترمیم نقص اسکار سزارین ( ایسموسل) با پروسیجرهای کم تهاجمی

18 دي 1399
ترمیم نقص اسکار سزارین ( ایسموسل) با پروسیجرهای کم تهاجمی
گزارش یک مورد کیس
 
خلاصه مقاله
وجود نقص اسکار سزارین رحم (CSD) معمولاً بدون علامت است یا مربوط به لکه بینی پس از قاعدگی و ترشحات قرمز تیره یا قهوه ای، درد لگن یا ناباروری است. از آنجایی که اثبات شده است که isthmoplasty هیستروسکوپی حداقل تهاجمی و برای تسکین علامت موثر است، ما درمان رزکتوسکوپیک کانال مانند CDS علامت دا را با رزکتوسکوپ اندازه کوچک را انتخاب می کنیم. رزکتوسکوپ 16-Fr به ما امکان می دهد تا مانورهای استاندارد ترمیم CSD رزکتوسکوپی را با توجه به آناتومی کانال دهانه رحم با استفاده از ابزار دقیق کوچک سازی انجام دهیم. در گزارش این کیس، بیمار بدون علامت پس از تصمیم گیری مشترک و ارزیابی درمان پزشکی تحت عمل جراحی هیستروسکوپی قرار گرفت.
 
مقدمه
نقص اسکار سزارین (CSD)، جایگاه یا isthmocele معمولاً به عنوان یک یافته اتفاقی در سونوگرافی ترانس واژینال (TVS) به عنوان یک ناحیه بدون اکو به شکل گوه در محل سزارین قبلی (CS) تشخیص داده می شود،  وجود نقص اسکار رحم معمولاً بدون علامت است یا مربوط به لکه بینی بعد از قاعدگی و ترشحات قرمز تیره یا قهوه ای، درد لگن یا ناباروری است.
از روشهای متعددی برای درمان CSD استفاده شده است:
  • درمانهای ترمیمی از جمله برداشتن لاپاراسکوپی یا لاپاراسکوپی با کمک ربات
  • ترمیم واژینال 
  • درمان رزکتوسکوپی کانال مانند
 تمام این روش ها باعث از بین بردن یا از بین بردن بافت فیبروتیک nich می شوند، که نشان می دهد برداشتن بافت ملتهب موضعی می تواند به بهبود علائم کمک کند. از آنجا که هدف از ترمیم CSD در زنان دارای علائم تسهیل تخلیه خون قاعدگی از طریق دهانه رحم است، روش هیستروسکوپی، صاف کردن CSD و بازیابی یکنواختی و پیوستگی ناحیه کانال سرویکال، در مقایسه با برداشتن لاپاراسکوپی و ترمیم واژینال، موثر و با حداقل تهاجم است.
 
گزارش یک مورد کیس
 
یک زن 39 ساله با سابقه 2 زایمان قبلی به روش سزارین در مورد / لکه بینی مداوم پس از قاعدگی، ترشحات قهوه ای و درد لگن در طی 18 ماه گذشته شکایت داشت و هیچ بهبودی درعلائم در طی 6 ماه درمان پیشگیری از بارداری خوراکی نداشته است. در طی سونوگرافی از طریق واژینال یک ناحیه  بدون اکو با ضخامت> 2.2 میلی متر از میومتر بر روی نقص تشخیص داده شد و ارزیابی هیستروسکوپی وجود niche را تأیید کرد (شکل ۱)
 
درمان رزکتوسکوپی کانال مانند: CSD.a) برداشتن بافت فیبروتیک قسمت پروگزیمال
 
شکل 1: درمان رزکتوسکوپی کانال مانند: CSD.a) برداشتن بافت فیبروتیک قسمت پروگزیمال.
b) برداشتن بافت فیبروتیک قسمت دیستال. 
c) بستن سطح niche با الکترود غلتکی. 
d) درجه "ابلیشن اندوسرویکال" اطراف دیورتیکول.
 
 
یک درمان هیستروسکوپیک کانال مانند با رزکتوسکوپ 16 Fr (سیستم Gubbini ، Tontarra ، Medizintechnik ، GmbH ، آلمان) بلافاصله در پایان دوره قاعدگی برنامه ریزی شد. قبل از شروع روش، مثانه با محلول متیلن بلو پر شد تا شناسایی زودرس آسیب های مثانه انجام شود. با رویکرد واژینوسکوپی isthmocele موضعی شد و از یک حلقه دو قطبی برای برش دادن بافت فیبروتیک قسمت پروگزیمال (مرحله 1) و دیستال (مرحله 2) niche با برداشت 360 درجه (آندوسرویکال ابلیشن) از  بقایای بافت ملتهب اطراف دیورتیکول کانال دهانه رحم استفاده شد. برای جایگزینی آن با اپیتلیوم از نوع سلول مکعبی مطبق ، کل سطح nicheبصورت سطحی با الکترود توپی غلتکی بسته شد. روش کنترل خونریزی عروقی آندوسرویکال با کاهش جریان ورودی و  افزایش فشار   منطقه(مرحله 4 شکل ۲و۳) به پایان رسید 
 
روش جراحی برای درمان رزکتوسکوپی کانال
 
شکل 2: روش جراحی برای درمان رزکتوسکوپی کانال مانند. (a) Resectoscope 26 Fr و (b) Resectoscope 16 Fr. (1-2) برداشتن بافت فیبروتیک قسمت دیستال و پروگزیمال niche. (3) بستن  کل سطح  niche بصورت سطحی با الکترود گلوله ای. (4) 360 درجه "ابلیشن آندوسرویکال" از بافت باقی مانده التهاب کانال سرویکال اطراف دیورتیکول. رزکتوسکوپ 16 Fr امکان انجام مانورهای استاندارد ترمیم CSD رزکتوسکوپی با مزایای ابزار دقیق و بدون عوارض مربوط به اتساع دهانه رحم را فراهم می کند.
 
 
ظاهر CSD هیستروسکوپی (A) در هنگام برداشتن بافت فیبروتیک و (B) پس از پیگیری 6 ماهه
 
شکل 3: ظاهر CSD هیستروسکوپی (A) در هنگام برداشتن بافت فیبروتیک و (B) پس از پیگیری 6 ماهه.
 
 
بیمار بلافاصله پس از جراحی از علائم خلاص شد و در پیگیری 6 ماهه هیستروسکوپی، یک niche در اندازه کوچک هنوز وجود داشت و با اپیتلیوم نازک و صاف پوشیده شده بود
 
بحث
چندین فرضیه ممکن است توسعه CSD را توضیح دهد: یک برش بسیار کم از طریق بافت سرویکال، اختلال در ترمیم زخم، تشکیل چسبندگی، بخیه ناکافی یا بسته نشدن کامل جای زخم رحم به دلیل روش بستن آندومتراست.  یک متاآنالیز اخیر، بروز مشابهی از CSD را در زنانی که بسته شدن  دریک لایه بوده گزارش کرده است.
(25.5 vs در مقابل 43.0؛ RR 0.77 ، 95% CI 0.36 تا 1.64 ؛ 5 آزمایش ؛ 350 شرکت کننده ؛ کیفیت پایین شواهد) در مقایسه با زنان که بسته شدن دو لایه انجام شده است
مکانیسم پیشنهادی لکه بینی بعد از قاعدگی و درد لگن مربوط به CSD ها تجمع خون در کیسه ، تخلیه تخریب و تولید درجا ازپعروق کوچک است. درجه این علامت ممکن است به اندازه نقص مربوط باشد. نقص های بزرگتر خون بیشتری را به دام می اندازد و احتمالاً منجر به لکه بینی طولانی مدت بعد از قاعدگی می شود.
 
isthmoplasty 
با استفاده از هیستروسکوپی، ناحیه CSD را مسطح می کند، ادامه کانال دهانه رحم را بازیابی می کند و افزایش تخلیه قاعدگی  که باعث کاهش تجمع خون در niche و ریفلاکس به حفره رحم می شود. ترمیم هیستروسکوپی، با تغییرات جزئی در بین نویسندگان، با برش دادن فقط لبه تحتانی / دیستال niche یا با لبه فوقانی / پروگزیمال نقص با استفاده از رزکتوسکوپ 26Fr یا 27Fr انجام می شود. این روش با انعقاد سطحی عروق در سطح niche و یا بدون آن با هدف کاهش از دست دادن خون از این عروق شکننده به پایان می رسد
 
ما با استفاده از رزکتوسکوپ 16Fr با رویکرد واژینوسکوپی، ایسموپلاستی را انجام می دهیم و بافت فیبروتیک قسمت دیستال و پروگزیمال  niche و همچنین تمام بقایای بافت ملتهب  اطراف دیورتیکول کانال سرویکال (اندوسرویکال ابلیشن 360 درجه") را به منظور جایگزینی آن با اپی تلیوم نوع سلول مکعبی مطبق منفرد انجام شد. مینی رزکتوسکوپ به ما امکان می دهد تا مانورهای استاندارد ترمیم CSD رزکتوسکوپی را با توجه به آناتومی با مزایای ابزار دقیق و بدون عوارض مربوط به دیلاتاسیون دهانه رحم انجام دهیم.
تاکید بر این نکته مهم است که همه CSD ها علائم یا ناباروری ایجاد نمی کنند، و از آنجا که این درمان عمدتا برای تسکین علائم انجام می شود، isthmocele بدون علائم نباید درمان شود. از آنجا که درمان CSD به منظور افزایش تخلیه قاعدگی است تا افزایش ضخامت میومتر، در زنان علامت دار کات آف  ضخامت 2 تا 3 میلی متر ناحیه فیبروز بر روی میومتر برای ترمیم واژینال یا لاپاراسکوپی با بستن چند لایه پیشنهاد نشده است .
بهبودی مشابه در خونریزی رحم در 59٪ تا 100٪ موارد پس از روش لاپاراسکوپی یا واژن و ترمیم کانال مانند مشاهده شد .
اگرچه، ترمیم هیستروسکوپی می تواند با خطر سوراخ شدن رحم و آسیب به مثانه همراه باشد، اما عوارض کمتر از روش واژینال یا لاپاراسکوپی است. علاوه بر این، زمان ترمیم CSD هیستروسکوپی به طور قابل توجهی 11-23 دقیقه کاهش می یابد  در مقایسه با لاپاراسکوپی 42-117 دقیقه ، رباتیک 240 دقیقه  یا پروسه واژینال 33-120 دقیقه 
 
نتیجه
در نتیجه، ما ترجیح می دهیم CDS علامت دار را با رزکتوسکوپ کوچک اندازه گیری کنیم زیرا ثابت شده است که بعد از تصمیم گیری مشترک و درمان بیمار، ایسموپلاستی هیستروسکوپی برای تسکین علائم با حداقل تهاجم و موثر است.
 
medcraveonline.com
ترجمه وگردآوری مطالب : راضیه فرقانی

 

ارسال نظر شما

نظر خود را راجع به این مطلب بنویسید و مشارکت کنید

نظرات شما